L’esperienza maturata in più di 15 anni dal DSM dell’ASL Torino 1 nell’ambito dei Gruppi Appartamento (GA) offre importanti spunti di riflessione sul ruolo che tali strutture possono avere nel mondo della salute mentale, in particolare in contesti urbani di medie e grandi dimensioni.
L’ASL Torino 1 gestisce infatti una rete di 64 GA, presso i quali abitano circa 260 pazienti, che rappresentano il 41% (260 su 631) dei pazienti in carico all’Area Residenzialità nel suo completo (che comprende anche CPA, CPB, RSA e RAF).
Tale percentuale rispecchia una scelta compiuta a partire dal 1997 anno in cui, in seguito all’uscita della DCR 357 (n.357-1370 del 28/01/1997) che normava i Dipartimenti di Salute Mentale nella regione Piemonte, fu aperto il primo GA. Tale normativa inquadra i GA come strumenti per la riabilitazione, al pari dei sussidi terapeutici e delle borse lavoro, a totale carico di responsabilità del DSM. Non essendo quindi considerati strutture residenziali, essi non prevedono richieste formali specifiche sul luogo (sono alloggi di civile abitazione) e dunque non necessitano di autorizzazione né sono sottoposti a vigilanza, il che ha contribuito a renderli strumenti di minor impatto economico sui bilanci dei DSM.
Fin dagli esordi, i Gruppi Appartamento, prima ancora che assolvere ad una funzione riabilitativa, volevano innanzitutto essere strumento per garantire ai pazienti psichiatrici il recupero del diritto di cittadinanza e di una vita dentro al tessuto cittadino, per impedire che venissero sradicati e vivessero sparsi nei territori rurali, come era avvenuto fino a quel momento. Sostenere tale diritto rappresentava una base imprescindibile ed era parte integrante del processo di cura, in quanto permetteva prima di ogni altra cosa il recupero della dignità della persona. Il GA voleva anche essere il luogo in cui le persone che in passato avevano vissuto molti anni in grandi istituzioni potessero riacquisire la libertà del proprio tempo.
Oggi come allora i GA sono intesi come strumento terapeutico e riabilitativo prezioso e potente: un luogo in cui la persona può attuare un processo di soggettivazione e di crescita volto al benessere e alla salute. Il GA è un luogo dell’abitare, dimensione fondante della vita umana, base su cui è possibile attivare un progetto di intervento terapeutico che si articola su molti livelli: la cura della propria persona, il gruppo, il quartiere e la città, il rapporto con gli altri, la famiglia, ecc.
I 64 GA a gestione diretta dell’ASL TO1, oltre che dall’inquadramento normativo, sono accomunati da alcune caratteristiche: in primo luogo si trovano tutti nel territorio cittadino, inseriti nel territorio urbano, in particolare in aree e quartieri della città non degradati e non estremamente periferici. Inoltre la gestione diretta dell’ASL messa in atto tramite il lavoro di coordinamento di un’équipe multidisciplinare (l’équipe dell’Area Residenzialità), garantisce un modello di lavoro condiviso nei singoli GA, tramite percorsi formativi comuni a tutti gli operatori e momenti di confronto strutturati con frequenza regolare.
Altro aspetto importante e comune a tutti i GA è il rispetto del modello di continuità terapeutica: chi abita nei GA, infatti, continua ad essere seguito dal CSM di competenza, che integra il proprio lavoro con quello dell’équipe del GA.
Nell’esperienza dell’ASL TO1 sostenere questa posizione in una rete così estesa di Gruppi Appartamento ha richiesto al DSM un grande sforzo organizzativo e metodologico, a cui si è aggiunta una certa dose di creatività, senza la quale non sarebbe stata possibile la costruzione di un dialogo costante tra molte organizzazioni diverse, oltre che tra operatori, utenti e famigliari. È un confronto da cui non si può prescindere, indispensabile per evitare da un lato una rigidità cronicizzante e dall’altro un caos confusivo e poco efficiente.
IL GRUPPO VALUTATORI DEI GA
Nel 2007, in seguito all’unione delle due vecchie ASL 1 e 2 nell’attuale ASL TO1, è emersa con forza la necessità di monitorare e valutare la qualità del servizio offerto dai GA: il moltiplicarsi degli alloggi e la conseguente rilevanza della spesa annua destinata all’attività dei GA lasciava emergere, infatti, una maggiore complessità sia dal punto di vista gestionale ed organizzativo sia metodologico e clinico.
Il confronto tra tutti gli attori che compongono in mondo dei GA (ASL, Associazioni di Familiari, Associazioni di Utenti, Cooperative Sociali, SRL, ecc.) ha portato alla scelta di una Valutazione Partecipata della Qualità, che prevedesse la partecipazione attiva e paritaria di operatori, utenti e familiari.
La Valutazione Partecipata, nel seguire le linee tracciate dall’OMS nel Piano d’Azione Mondiale per la Salute Mentale (2013-2020) rispecchiava, inoltre, la scelta del DSM di incentivare una comunicazione il più possibile ampia e multidirezionale, che consentisse di dare voce e ascolto anche alle opinioni di chi aveva un’esperienza diretta dei servizi offerti.
Nasce dunque nel 2007 il progetto “Dove c’è condivisione c’è casa: creazione di un soggetto collettivo per l’autovalutazione e l’autoaccreditamento dei GA dell’ASL TO1”, in partnership con le Associazioni Insieme e Di.A.Psi, con l’obiettivo di costruire un metodo di valutazione della qualità dei GA che preveda la partecipazione attiva di utenti e familiari e rispecchi la ricchezza e le peculiarità del suo oggetto d’indagine, oltre che condividerne la natura collettiva e partecipativa e di attivare un processo di empowerment per utenti e familiari.
Si parla di auto-valutazione ed auto-accreditamento in quanto, in questo caso, l’esercizio dei valutatori non può essere disinteressato: i giudizi espressi, infatti, stimolano un processo in divenire in cui l’ultima parola non è mai pronunciata ed in cui viene promosso un confronto continuo; inoltre si parla di soggetto collettivo in quanto rappresentante di più punti di vista, paritario e impegnato in uno sforzo costante di esplicitare valori e parametri di giudizio.
Il progetto si è attuato in 3 fasi:
1) Costruzione di uno strumento di valutazione collettivo e paritario (svoltasi sotto la supervisione dell’Istituto di Ricerca Farmacologica Mario Negri di Milano e conclusa alla fine del 2008);
2)Percorso di formazione rivolto ai Valutatori di GA (attivazione di un ciclo di formazione nel 2008 ed uno nel 2012);
3)Valutazione dei GA, somministrazione della griglia ed elaborazione dei dati (iniziata nel 2009 e tutt’ora in corso con cicli di valutazione di ogni singolo GA a frequenza annuale, per u totale di circa 150 valutazioni, che hanno coinvolto direttamente circa 500 abitanti di GA, per rilevarne opinioni e soddisfazione. Ogni anno sono coinvolti circa 40 Valutatori tra utenti, famigliari e operatori).
Nel 2011 la volontà di avviare una riflessione puntuale sugli indicatori di qualità degli interventi in Gruppo Appartamento, a più di dieci anni dalla loro apertura, ha esitato nella costituzione di un gruppo di confronto e intervisione tra operatori dei GA, divenuto poi ufficialmente un percorso di formazione, conclusosi nel Dicembre 2013.
A tale iniziativa hanno partecipato le diverse figure professionali coinvolte nel lavoro in GA, e dunque psicologi, infermieri, educatori ed OSS provenienti dalle diverse agenzie dipartimentali, e dunque dai CSM, SPDC e dai GA, con l’obiettivo di far emergere il punto di vista degli operatori rispetto agli indicatori di qualità e i nodi critici del lavoro in Gruppo Appartamento. Infatti, per riuscire a sostenere nella quotidianità interventi efficaci ed efficienti, nasceva la necessità anche per gli operatori di uno spazio di riflessione sul proprio oggetto di lavoro.
GLI INDICI DI QUALITÀ PER IL LAVORO NEI GA
Il Gruppo Valutatori ed il Gruppo Operatori, iniziative messe in campo per governare una rete così estesa e complessa di GA, hanno consentito di riflettere a lungo sulle peculiarità di un simile strumento terapeutico, rinnovando la convinzione non solo della sua maggiore efficienza rispetto ad altri tipi di intervento possibili, pure da un punto di vista economico, ma anche il valore aggiunto della partecipazione attiva di tutti gli attori coinvolti.
È stato dunque possibile identificare alcuni indici di qualità, per il lavoro in GA:
Da un punto di vista strutturale gli appartamenti, che per normativa non possono accogliere più di 5 pazienti per unità abitativa, debbono garantire: spazi personali vivibili, spazi comuni ampi e accoglienti, camere personalizzate, alloggi inseriti in quartieri non degradati e ben collegati, arredamenti curati e funzionali.
Nel gruppo è fondamentale che si crei un clima caratterizzato da rispetto reciproco, attenzione all’altro, calore, collaborazione, rispetto della libertà reciproca. Il gruppo degli abitanti del GA è infatti elemento cardine dell’intervento, rappresentando di per sé una risorsa per il singolo e parte integrante del processo di cura e di risocializzazione.
È di grande importanza la partecipazione e la regolarità di momenti chiamati “riunione della casa”, in quanto garantiscono una possibilità reale di confronto e condivisione in relazione a questioni organizzative e domestiche, ma anche uno spazio importante per affrontare costruttivamente eventuali conflittualità instauratasi all’interno del gruppo o tra utenti e operatori.
L’organizzazione della quotidianità deve essere calibrata sulle caratteristiche specifiche del gruppo di abitanti: se, infatti, da un lato una quotidianità troppo strutturata (orari regolati per sveglia e pasti, turni pulizie, cucina o spesa, menu predefinito) rischia di essere fattore cronicizzante, specie per soggetti dotati delle risorse necessarie per auto-organizzarsi, dall’altro una strutturazione eccessivamente lassa potrebbe dar origine a situazioni caotiche o conflittuali, oppure a stili di vita poco salutari, se non dannosi.
È necessario che l’operatore sappia mantenere il delicato equilibrio tra la dimensione di supporto e quella di stimolo, evitando quindi di sostituirsi agli utenti quando non strettamente necessario e sostenendo invece la riattivazione delle risorse e delle competenze del singolo, lasciando lo spazio per sperimentarsi nell’affrontare gli ostacoli e le difficoltà, pur mantenendo viva una presenza in grado di infondere coraggio e fiducia. A livello metodologico questo si traduce nella logica del “fare con” i pazienti, anziché del “fare per”, sottolineando la necessità di mantenere la capacità di cogliere e accogliere i bisogni unici dei pazienti, anziché intervenire sulla base di progetti standardizzati.
Basilare appare il lavoro di rete tra le diverse agenzie coinvolte nei progetti terapeutici, l’intervento attuato nei GA, infatti, si integra con il lavoro svolto presso gli ambulatori (CSM) e, in caso di ricovero, presso gli SPDC. È quindi necessario che l’inserimento di ogni nuovo utente in un GA, oltre a tener conto delle caratteristiche del singolo e del gruppo nel quale verrà inserito, si basi su una reale condivisione di obiettivi che coinvolga tutti i partecipanti al progetto (CSM, SPDC, GA, ecc.), al fine di costruire una indispensabile alleanza tra i vari attori della cura.
Flessibilità, responsabilità e libertà sono i termini con cui gli operatori identificano nella sostanza gli indici di qualità del proprio lavoro in GA: la necessità imprescindibile che gli operatori si assumano la responsabilità non solo delle scelte operative, ma di esprimere il proprio punto di vista rispetto al progetto di cura, insieme con la necessità di una condivisione delle responsabilità con i colleghi dell’intera equipe curante; un certo grado di flessibilità, tanto del singolo operatore quanto dell’equipe, nell’adattare il modello organizzativo e le relative turnazioni sulla base delle esigenze che possono scaturire da situazioni di crisi o post-acuzie; la libertà dell’operatore di compiere delle scelte a tutela del paziente, potendo liberamente scegliere di agire o di non agire, non seguendo sempre e solo delle logiche economiche.
Flessibilità, responsabilità e libertà dell’operatore si traducono inevitabilmente in flessibilità, responsabilità e libertà del paziente