Settembre 2015 – Abitazioni Terapeutiche

PERCHÉ LA DGR 30 MERITA DI ESSERE CANCELLATA DAL TAR

PERCHÉ LA DGR 30 MERITA DI ESSERE

CANCELLATA DAL TAR

Lea, diritto alla Salute e Presupposti Normativi

Continuiamo a voler credere nella buona fede di chi ha scritto la Dgr 30. Ma, buona fede a parte, manca tutto il resto: conoscenza della realtà concreta della residenzialità psichiatrica in Piemonte, conscenza della lettertura scientifica sulla riabiitazione, capacità di interpretazione corretta delle normative vigenti. Su quest’ultimo punto si baseranno i numerosi ricorsi annunciati al Tribunale Amministrativo Regionale. Senza avere alcuna competenza giuridica, riassumiamo alcune delle motivazioni più macroscopiche, evidenti anche ai profani, per cui i ricorsi ci sembrano fondati e con buone probabilità di essere accolti.

Presupposti normativi

La Dgr 30 afferma di voler superare la vigente normativa regionale sulla residenzialità psichiatrica (DCR 357 del 1997), applicando il cosiddetto modello Agenas Gism, promulgato dalla Conferenza Unificata Stato Regioni il 17/10/2013 e recepito dalla Regione Piemonte con D.C.R. del 23 dicembre 2013, n. 260 – 40596.

Afferma inoltre di attenersi alla normativa nazionale sui LEA: livelli essenziali di assistenza (Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229; Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29/11/2001).

Con tali premesse, assegna tutte le strutture esistenti sul territorio piemontese denominate “gruppi appartamento” e “comunità alloggio”, ai sensi della DCR 357 del 1997, alla tipologia socio-assistenziale, a bassa assistenza (SRP 3), e pertanto le esclude dai livelli essenziali di assistenza.

Al contempo considera tutte le strutture accreditate come “comunità protette di tipo A” e “comunità protette di tipo B” ai sensi della DCR 357 come strutture terapeutiche e quindi di totale competenza sanitaria.

Riteniamo che tale decisione rappresenti un’applicazione illegittima sia dell’Accordo Stato Regioni del 2013 sia, soprattutto, della normativa nazionale sui LEA.

Il modello Agenas Gism

E’ stato recepito dall’Accordo Stato Regioni nel 2013, e prevede che le strutture residenziali psichiatriche accreditate (SRP) debbano appartenere a tre diverse tipologie distinte (pag 5): SRP1 (“strutture per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere intensivo”); SRP2 (“strutture per trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere estensivo”); SRP3 (“strutture per trattamenti socio-riabilitativi, a bassa intensità riabilitativa”).

La distinzione fra le tre tipologie è di puro carattere funzionale: riguarda le caratteristiche cliniche, la qualità dei programmi riabilitativi, ovvero: (pag 5 e 6) “numerosità e intensità degli interventi complessivamente erogati; il mix di tipologie diverse di interventi (individuali, di gruppo, terapeutici, riabilitativi, in sede, fuori sede, ecc); la numerosità e l’intensità degli interventi di rete sociale (famiglia, lavoro, socialità”

Non si fa alcun accenno a criteri strutturali (relativi ai requisiti abitativi) specifici, né distinti per SRP 1,2 e 3. Peraltro nessuna normativa nazionale sulla salute mentale (né il Progetto Obiettivo Nazionale Salute mentale del 1999, né il Piano d’Azioni Nazionale per la Salute Mentale del 2013) stabilisce alcuna correlazione fra intensità terapeutico-riabilitativa di una struttura e le sue caratteristiche strutturali-abitative.

Al contrario la DGR 30, nel definire i criteri in base ai quali le strutture potranno presentare istanza di autorizzazione all’esercizio e di accreditamento, privilegia i requisiti strutturali-abitativi a quelli clinico funzionali. Da questo punto di vista, contraddice il modello Agenas-Gism e conserva l’impostazione prevista dalla precedente DCR 357 del 1997.

LA DCR 357 del 1997

A differenza del modello Agenas-Gism, la DCR 357 mescolava requisiti strutturali-abitativi a requisiti funzionali. Prevedeva infatti l’esistenza di strutture con mandato terapeutico, ad elevata ed intermedia intensità, denominate comunità protette di tipo A e B rispettivamente; prescriveva per esse una capienza massima di venti posti e requisiti strutturali-abitativi para-ospedalieri , per quanto riguarda metratura, organizzazione degli spazi, impianti sanitari, accessibilità ai disabili, ecc: i medesimi previsti dalla normativa regionale per le residenze socio-assistenziali per anziani e disabili (RAF e RA), previste dalla Dgr 38 del 1992

Assegnava invece una funzione socio-sanitaria a bassa intensità alle strutture denominate “comunità alloggio”, anch’esse provviste di requisiti strutturali-abitativi di tipo para-ospedaliero (sempre normati dalla DGR 38 del 1992 relativa ai presidi per anziani e disabili) ma con una capienza più ridotta (massimo dieci posti). E assegnava una funzione socio-sanitaria, a bassa intensità riabilitativa, anche alle strutture di civile abitazione, prive di requisiti strutturali abitativi di tipo para-ospedaliero (denominate “gruppi appartamento”) e ancora più ridotte nella capienza (massimo cinque posti per ogni nucleo) .

In questo senso veniva stabilita una correlazione fra intensità terapeutica delle strutture e aspetti strutturali-abitativi: le strutture di più grandi dimensioni, e con caratteristiche di tipo para-ospedaliero, investite di una funzione terapeutica; quelle di più ridotte dimensioni (comunità alloggio) o di civile abitazione (gruppi appartamento) investite di una funzione socio-sanitaria, a bassa intensità terapeutica .

L’evoluzione delle struttura psichiatriche piemontesi dal 1997 ad oggi

A dispetto di quanto prevedeva sulla carta la DCR 357, la realtà effettiva delle strutture residenziali psichiatriche si è evoluta in modo assai più vario e complesso.

In particolare:

1 sono state aperte negli anni diverse strutture ad impostazione terapeutico-riabilitativa, non classificabili come comunità protette di tipo A e B ai sensi della 357, bensì come comunità alloggio e gruppi appartamento. Tale evoluzione è stata resa possibile dal fatto che la 357, pur definendole in modo generico come strutture a bassa assistenza, non prescriveva per esse alcun preciso standard di personale.

Sono nati gruppi appartamento e comunità alloggio che, dal punto di vista funzionale, (ore di copertura, profilo professionale degli operatori, tipologia degli tenti ospitati e durata degli interventi) possiedono standard analoghi o perfino superiori a quelli delle comunità protette.

SI è potuta così completare una vera e propria rete di strutture terapeutiche, con caratteristiche differenziate, anziché lasciarne il monopolio ad una singola tipologia di struttura (comunità protette di tipo A e B) di grandi dimensioni e con requisiti strutturali para-ospedalieri. La disponibilità di diverse opzioni terapeutiche residenziali (comprese strutture di dimensioni più ridotte e con caratteristiche di civile abitazione) permette infatti di realizzare meglio quei percorsi individualizzati di riabilitazione previsti dal Piano d’Azioni nazionale per la salute mentale del 2013 con la massima efficacia ed efficienza, come documentato della letteratura scientifica specializzata, e come si argomenterà meglio nei prossimi paragrafi.

2 Anche le comunità protette si sono sviluppate in maniera assai eterogenea: soprattutto le comunità protette di tipo B, di gran lunga le più numerose, i cui standard di personale minimi previsti dalla DCR 357 sono più ridotti (mentre non vengono definiti standard massimi né una retta standard). Alcune CPB funzionano in realtà con standard e rette molto simili a quelli della CPA e svolgono quindi un’attività terapeutica ad intensità elevata: altre CPB funzionano con standard prossimi a quelli minimi previsti dalla normativa e hanno dunque un potenziale terapeutico molto più limitato; alcune si sono specializzate a svolgere una funzione prevalente di tipo assistenziale, con permanenza media degli utenti assai prolungata.

Nonostante questa eterogeneità funzionale la DGR 30 assegna in modo automatico le CPA alla categoria SRP1 e le CPB alla categoria SRP2.

Una corretta applicazione del modello Agenas Gism richiederebbe invece che l’attribuzione a una delle categorie SRP fosse decisa sulla base dell’analisi delle caratteristiche funzionali specifiche di ogni struttura. Tale analisi dovrebbe avvenire attraverso una fase di censimento funzionale delle strutture, che la DGR 30 non prevede, limitandosi a disporre una rivalutazione dei pazienti inseriti, in quella che definisce la “fase transitoria” (pag, 5) . Solo una successiva Dgr, di inizio settembre 2015, ha stabilito di affiancare alla valutazione dei pazienti anche una valutazione funzionale delle strutture, senza però prevedere un mutamento dei criteri di accreditamento, che continuano a basarsi solo sulle vecchie categorie ascrivibili alla DCR 357

Ma il semplice riferimento ai criteri della 357 non permette di discriminare fra le effettive caratteristiche funzionali delle strutture.

· L’unico requisito che distingue in modo oggettivo, come categoria, i gruppi appartamento dalle comunità protette è puramente strutturale-abitativo: le caratteristiche di civile abitazione.

· Nessun criterio oggettivo, ai sensi della 357, neppure strutturale-abitativo, permette di distinguere fra le comunità protette di tipo B con funzione terapeutica più intensiva, meno intensiva o con orientamento assistenziale.

La normativa nazionale sui LEA

La principale normativa nazionale che definisce i livelli essenziali di assistenza è il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14/02/2001. Il riferimento specifico alla residenzialità psichiatrica è contenuto nell’allegato 1, punto 1.c, pag 38, che considera extra-LEA le “prestazioni terapeutico riabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale”, prevedendo un contributo del 60% a carico dell’utente o del Comune. Anche in questa norma non viene fatto alcun riferimento a requisiti strutturali-abitativi, né si parla di gruppi appartamento o di caratteristiche di civile abitazione. Il criterio che identifica le strutture escluse dai LEA è puramente funzionale: “strutture a bassa intensità assistenziale”.

L’interpretazione che la DGR 30 fa di questo passaggio è che si debba considerare a bassa assistenza qualunque struttura classificata come “gruppo appartamento” secondo la DCR 357 del 1997.

Si tratta di un’affermazione in contrasto con la realtà, come argomentato nel paragrafo precedente. Non è sufficiente, infatti, limitarsi a quanto la DCR 357 prescriveva in astratto per i gruppi appartamento, definiti come: “soluzioni abitative per rispondere a specifiche esigenze di residenzialità assistita di tipo non asilare, rivolte a pazienti giunti in una fase avanzata del loro reinserimento sociale”(pag 13); fermandosi a questa definizione si potrebbe concludere che si tratti in effetti di strutture a bassa assistenza, per pazienti autonomi.

Occorre invece riferirsi allo sviluppo concreto dei gruppi appartamento piemontesi, a come essi funzionano nella realtà: agli effettivi requisiti funzionali (tipologia degli utenti inseriti, numero di ore di copertura, profilo professionale degli operatori, orientamento clinico degli interventi, durata degli inserimenti). Tali caratteristiche sono facilmente verificabili, poiché, pur in assenza di un formale accreditamento, la gran parte dei gruppi appartamento ha un rapporto contrattualizzato con le Asl invianti, il che consente di controllare in modo dettagliato tutti i requisiti funzionali.

Dal censimento funzionale emergerà che per molte delle strutture classificate come gruppi appartamento ai sensi della DCR 357, la definizione di “struttura a bassa intensità assistenziale” è assolutamente inapplicabile, poiché, secondo il DPCM 29/11/2001 devono considerarsi a totale carico del servizio sanitario nazionale, le strutture che (quali che siano i loro requisiti strutturali-abitativi, che il Dpcm non cita) possiedono un chiaro e inequivoco orientamento riabilitativo. Sarebbe facile verificare che la maggior parte dei GA ad orientamento riabilitativo soddisfa almeno i criteri definiti dalla Conferenza Unificata in riferimento alle SRP2, per quanto riguarda (pag. 8):

· la tipologia degli utenti (“pazienti con compromissioni del funzionamento personale e sociale gravi, o di gravità moderata, ma persistenti e invalidanti”, per i quali si ipotizzano ulteriori possibilità evoljutive)

· la tipologia dei programmi di trattamento (“trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere estensivo, da attuare in programmi a media intensità riabilitativa, anche finalizzati a consolidare un funzionamento adeguato alle risorse personali”)

· la prevalenza di personale sanitario (équipes multidisciplinari, con figure sanitarie come educatori, terapisti della riabilitazione, psicologi, infermieri)

· la definizione standardizzata di una durata massima del programma, con l’obiettivo di far evolvere il paziente verso situazioni di maggiore autonomia, oppure verso contesti assistenziali o riabilitativi di mantenimento (SRP3)

Il DPCM del 29/11/2001, (introduzione all’Allegato 1 sezione C) esclude dai LEA solo le “prestazioni sanitarie di rilevanza sociale” ovvero le “prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella sociale non risultano operativamente distinguibili”.

Tale definizione non si può applicare alle strutture residenziali psichiatriche che svolgono una prevalente funzione riabilitativa, poiché l’orientamento riabilitativo comporta una chiara e inequivoca natura sanitaria.

Infatti lo stesso Allegato 1 del D.P.C.M, include fra le prestazioni a carico totale del SSN tutte le prestazioni di riabilitazione psichiatrica e, in particolare, a pagina 38: “le prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio-riabilitative in regime residenziale”.

La definizione “strutture a bassa intensità assistenziale”si compone di due elementi:

1 “assistenziale”, elemento qualitativo, che fa riferimento alla categoria di intervento (assistenziale in quanto distinto da terapeutico e riabilitativo)

2) “bassa intensità”, elemento quantitativo.

Il criterio qualitativo, ovvero l’orientamento assistenziale e non terapeutico-riabilitativo degli interventi, è quello più rilevante, poiché solo agli interventi di tipo assistenziale può essere attribuito il requisito richiesto dal DPCM “prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella sociale non risultano operativamente distinguibili”. Nella letteratura psichiatrica e medica, per interventi assistenziali si intendono infatti interventi non mirati a modificare o correggere le disfunzioni legate ad una patologia, ma semplicemente di tipo sostitutivo, per disabilità considerate immodificabili, che richiedono quindi un sostegno a tempo indeterminato di natura socio-assistenziale (United States Association for Psychiatric Rehabilitation; Piano d’Indirizzo per la Riabilitazione, Conferenza Stato-Regioni, 2011)

Al criterio qualitativo “assistenziale” deve aggiungersi il criterio quantitativo (ridotti standard di personale e di copertura)

La DCR 23 dicembre 2013, n. 260 – 40596, che ha recepito l’accordo concernente le strutture residenziali psichiatriche approvato in data 17 ottobre 2013 dalla Conferenza unificata, fornisce criteri molto chiari per individuare le strutture con caratteristiche qualitative di tipo assistenziale e quantitative di bassa intensità. Si tratta delle SRP3 di tipo 3, che si caratterizzano per:

o la tipologia dei pazienti (“pazienti clinicamente stabilizzati, che presentano bisogni riabilitativi prevalentemente orientati alla supervisione e nella pianificazione e nella verifica delle attività della vita quotidiana”)

o la tipologia degli interventi (“programmi socio riabilitativi a bassa intensità riabilitativa con prevalenza di attività di assistenza e risocializzazione”, e dunque prevalenza di figure professionali a carattere assistenziale: Oss, colf)

o la non definizione standardizzata di una durata massima dell’intervento, se non quella prevista dal Progetto Terapeutico Riabilitativo Personalizzato

o la bassa copertura oraria da parte degli operatori (“assistenza garantita solo in alcune fasce orarie diurne”)

Si possono dunque definire strutture a bassa intensità assistenziale quelle che, indipendentemente dall’inquadramento strutturale secondo la DCR 357 del 1997, come gruppi appartamento, comunità alloggio o appartamenti supportati, possiedano i seguenti requisiti organizzativi: tipologia di utenti e caratteristiche funzionali delle SRP3 con copertura oraria per fasce (inferiore alle 12 ore giornaliere)

Strutture con tali caratteristiche esistono, ma sono solo una ridotta percentuale dei gruppi appartamento operanti in Piemonte (quale percentuale precisamente dovrebbe emergere dal censimento funzionale, che la DGR 30 non ha previsto).

Le decisione della DGR 30 di considerare indiscriminatamente tutti i gruppi appartamento come strutture extra lea è in palese violazione della normativa nazionale sui livelli essenziali di assistenza, anche per quanto riguarda i principi generali, definiti dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229.

In particolare all’art 1 comma 7 del decreto legislativo si legge: “Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:

a) non rispondono a necessita’ assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2;

b) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non e’ dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;

c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicita’ nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalita’ di organizzazione ed erogazione dell’assistenza”.

In merito al primo criterio (rispondere o meno a necessità assistenziali che facciano riferimento ai principi ispiratori del Servizio sanitario Nazionale) riteniamo perfino superfluo doversi dilungare: avendo i gruppi appartamento, come e più delle comunità protette, lo scopo di prevenire l’istituzionalizzazione e l’emarginazione sociale, attraverso il miglioramento delle competenze socio-relazionali, colpite in modo specifico dalla patologia psichiatrica, la corrispondenza appare ovvia e lampante.

Rispetto al secondo criterio, l’esistenza di un’evidenza di efficacia, non esiste alcun dato in letteratura che dimostri la superiore efficacia clinica di strutture dotate di requisiti strutturali di tipo para-ospedaliero, rispetto a quelle collocate in contesti di civile abitazione. Le dimensioni ampie e le caratteristiche abitative di tipo simil-istituzionale non sono un elemento necessario per garantire interventi a elevata intensità terapeutico-riabilitativa.

Al contrario esistono almeno due fattori specifici di terapeuticità delle strutture leggere, di piccole dimensioni, e in contesto di civile abitazione, che le rendono, più delle strutture “pesanti”, coerenti con i principi della riabilitazione psichiatrica: il primo è la natura di normali abitazioni, anziché di istituzioni, collocate nel mondo normale, all’interno dell’ordinario tessuto di relazioni sociali. I programmi terapeutico-riabilitativi che si fondano sull’utilizzo di una normale abitazione, e di programmi personalizzati di sostegno, ad opera di équipes territoriali multidisciplinari, con livelli variabili di integrazione con i Centri di salute mentale, si accordano al massimo grado con le definizioni ufficiali della letteratura internazionale, secondo la quale la riabilitazione psichiatrica ha lo scopo di fornire i supporti materiali e operativi necessari a far sì che il paziente possa raggiungere il benessere e il funzionamento sufficiente a vivere, “nell’ambiente di sua scelta, con il minimo possibile di sostegno professionale” (Anthony, Farkas, 2009)

I gruppi appartamento che funzionano come strutture residenziali terapeutiche di civile abitazione, sono molto meno colpiti da stigma e pregiudizio sociale e sono più graditi da utenti e famiglie.

Un principio cardine non solo della letteratura scientifica, ma di tutta la normativa nazionale vigente (dalla legge 180, al Progetto obiettivo per la salute mentale, al Piano d’azioni nazionale per la salute mentale del 2013) è che il benessere e le abilità per vivere nella società non si recuperano fuori dal mondo, in istituzioni di tipo para-ospedaliero, ma all’interno del normale tessuto sociale.

L’altro fattore specifico di terapeuticità delle strutture leggere è il numero più ridotto di utenti (da 5-6 a 10-12) che facilita l’uso terapeutico delle dinamiche di gruppo

Per quanto riguarda il terzo criterio, relativo all’economicità, è facile dimostrare che le strutture di civile abitazione, a parità di requisiti funzionali e di personale, sono più economiche delle comunità protette di tipo A e B, perché di più piccole dimensioni e meno gravate da pesanti requisiti strutturali.

Proprio per ragioni economiche le strutture di civile abitazione si possono più facilmente realizzare nei centri urbani, mentre i grandi complessi strutturali necessari ad ospitare le comunità protette di tipo A e B trovano collocazione in genere in contesti extra-urbani. Se la funzione terapeutica fosse rimasta confinata alle comunità protette, sarebbe stato impossibile, soprattutto nei centri urbani medi e grandi, realizzare reti di prossimità fra strutture riabilitative e progetti di domiciliarità integrati, con diversi livelli di intensità e protezione (“Residential Array”, o “gamma residenziale”, secondo la terminologia della letteratura internazionale)

Dove ciò è avvenuto, sono state possibili dimissioni progettuali ed evolutive dalle strutture residenziali, accompagnando gradualmente i pazienti verso una reale autonomia (progetti territoriali di domiciliarità) o verso situazioni di stabilità clinica, per le quali possono essere utili, anche a medio-lungo termine, i gruppi appartamento di taglio più assistenziale (SRP3 secondo la Conferenza Unificata)

Al contrario, dove non è stata realizzata una rete intermedia di gruppi appartamento di tipo terapeutico, è spesso impossibile colmare il divario fra l’elevata protezione delle strutture comunitarie, gli appartamenti a bassa protezione, e il trattamento ambulatoriale ordinario, il che ha reso problematiche le dimissioni, gonfiando i costi della residenzialità psichiatrica.

La residenzialità leggera e la domiciliarità, oltre ad essere meno costosi in sé, sono quindi i principali strumenti disponibili per facilitare le dimissioni dalle strutture residenziali “pesanti”.

I dati sulle strutture residenziali psichiatriche italiane sono chiari: nel complesso, il tasso di dimissione è molto basso. Lo studio Progres (De Girolamo et al, 2002) relativo all’anno 2000 e riguardante 1370 strutture, di cui il 73,4% coperte sulle 24 ore, ha evidenziato che il 37,7% delle strutture non ha dimesso alcun paziente in un anno; il 31,5% ha dimesso tra uno e due pazienti. Uno studio più recente, condotto sempre da De Girolamo e collaboratori nel 2013 su 400 pazienti residenziali, ha evidenziato che, in un anno, ne sono stati dimessi il 25%, e solo il 13% a domicilio.

Il protrarsi nel tempo, anche per anni o decenni, della permanenza in strutture residenziali, specie se ad elevata protezione e costo, è contrario ai principi della riabilitazione psichiatrica, che prevedono che il paziente viva per quanto possibile nel mondo normale, anziché in un mondo a parte rappresentato dall’istituzione. Ma è anche un grave problema economico e dovrebbe costituire il principale target delle strategie di riduzione dei costi.

Infine, alla definizione del concetto di LEA in salute mentale contribuisce anche il Piano d’Azioni nazionale per la Salute Mentale del 2013, secondo il quale deve essere inteso come: “percorsi di presa in carico e cura esigibili e non come singole prestazioni, tenendo conto della particolare complessità, multifattorialità e necessità di trattamenti integrati per i disturbi psichiatrici maggiori, ma anche in relazione ai fattori di rischio biopsicosociale e agli interventi di riabilitazione e inclusione sociale”.

I gruppi appartamento con valenza terapeutica sono da considerarsi LEA anche perché non sono realtà a se stanti, ma sono componenti fondamentali di questi percorsi di presa in carico: reti di strutture e progetti riabilitativi territoriali (come la domiciliarità, le borse lavoro, lo Iesa), che riescono a realizzare sinergie evolutive. (Corrigan e colleghi, Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation: An Empirical Approach, già citato)

Il confronto con altre normative regionali

Nessuna normativa nazionale obbliga le Regioni a stabilire requisiti strutturali di tipo para-ospedaliero per le strutture residenziali psichiatriche, nemmeno per quelle ad alta ed intermedia intensità riabilitativa e a totale carico della sanità.

Il cosiddetto “Decreto Bindi” (Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attivita’ sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”) consente, a livello nazionale, (pag 14) il funzionamento di qualunque struttura residenziale psichiatrica, fino a dieci posti, in contesto di civile abitazione, senza alcun requisito strutturale aggiuntivo, a parte la seguente, generica indicazione: “organizzazione interna che consenta sia gli spazi e i ritmi della normale vita quotidiana, sia le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per i colloqui e per le riunioni”

Diverse Regioni italiane attuano tale indirizzo alla lettera. Ad esempio, la Toscana autorizza l’esercizio di strutture, a prescindere dall’intensità terapeutica (sia le SR Terapeutico-riabilitative, sia le SR Socio-riabilitative, ad alta e bassa intensità assistenziale) in contesti di civile abitazione fino a dieci posti. Lo stesso fa il Lazio, in riferimento a due tipologie residenziali, a orientamento terapeutico e assistenziale: rispettivamente SRTR (Strutture residenziali terapeutico-riabilitative) e SRSR (Strutture residenziali socio-riabilitative) semplici requisiti di civile abitazione fino a dieci posti letto. Anche la normativa della Lombardia prevede che sia le strutture ad alta e media intensità riabilitativa (CRA e CRM) sia quelle protette ad orientamento assistenziale (CPA e CPM), tutte a totale carico della sanità, possano trovare collocazione in contesti di civile abitazione, fino a dieci posti letto.

Altre Regioni consentono l’esercizio di strutture residenziali psichiatriche in contesti di civile abitazione anche oltre il limite dei dieci posti. Ad esempio l’Emilia Romagna prevede requisiti di civile abitazione, con pochi requisiti aggiuntivi di buon senso (“almeno un servizio ogni quattro ospiti e almeno il dieci per cento di stanze singole” ) sia per le strutture intensive (RTI) che per quelle riabilitative estensive (RTR) fino a 20 posti. Il Veneto prevede per le CTRP (Comunità Terapeutica Riabilitativa Protetta) ad alta e intermedia intensità, da 12 a 20 posti, requisiti di civile abitazione, purché garantiscano: “almeno un bagno ogni quattro pazienti, almeno 20 metri quadri a paziente, e opportune forme di evacuazione individuate le vie di fuga in ragione del rischio equivalente alla collocazione abitativa”. La Puglia prevede per le Comunita’ riabilitative a elevata intensita’ assistenziale, da dodici a sedici posti, e per le Comunita’ riabilitative a media intensita’ assistenziale, da dodici a venti posti, requisiti di civile abitazione, e in più “superficie minima delle camere non inferiore a sei metri quadri per posto letto, per ogni camera a piu’ letti, almeno nove metri quadri per le camere singole; un bagno ogni quattro utenti; una cucina piastrellata sino a 2 metri di altezza a partire da terra”.

Come si vede, nessuna di queste normative prevede, neanche per strutture di ampie dimensioni, con mandato terapeutico e a totale carico della sanità, pesanti requisiti strutturali para-ospedalieri.

Risulta perciò incomprensibile, sulla base della legislazione vigente, e inaccettabile, dal punto di vista dei principi della riabilitazione psichiatrica, che la DGR 30 preveda non solo l’esclusiva degli interventi terapeutici alle strutture con requisiti para-ospedalieri, ma anche requisiti strutturali aggiuntivi assai onerosi per le strutture di civile abitazione. In particolare (art 4.1 pag 32): “servizio igienico accessibile ai soggetti disabili”; collocazione “possibilmente ai piani bassi degli edifici; se collocate al primo piano devono essere raggiungibili con idonea attrezzatura, se collocate ai piani superiori devono essere raggiungibili con ascensore”; “possedere i requisiti di adattabilità di cui all’art. 6 del D.M. n. 236/89 in termini di abbattimento delle barriere architettoniche”; “prevedere, in caso di presenza del personale socio-sanitario superiore alle 7 ore giornaliere, la presenza di un locale ad esclusivo uso del personale”; “disporre di un sistema di rilevazione delle presenze per tutto il personale operante nella struttura”.

SI tratta di requisiti utili in un ospedale o in un ambulatorio, ma del tutto fuori luogo in un contesto che deriva la sua specificità terapeutica dall’essere una normale abitazione, inserita nel normale contesto sociale; indispensabili per pazienti con disabilità motorie o anziani, ma inutili e anzi controproducenti per i pazienti psichiatrici (nella stragrande maggioranza dei casi giovani, in buone condizioni fisiche e assai sensibili all’effetto stigmatizzante dell’essere equiparati a generici “disabili”).

Il fabbisogno di “posti letto”

La DGR 30 indica come riferimento per l’individuazione dello standard ottimale di “posti letto” di residenzialità psichiatrica il Progetto Obiettivo Nazionale del 1999 che prevede un posto ogni 5000 abitanti. Tale riferimento risulta assai discutibile per varie ragioni: non è esplicitato su quali dati scientifici si fondi; risale a circa sedici anni fa e non tiene conto dell’evoluzione dell’assistenza psichiatrica residenziale avvenuta nel frattempo; gli standard funzionali che lo stesso Progetto Obiettivo prevede per le diverse articolazioni dei dipartimenti di salute mentale (centro di salute mentale, centro diurno, day hospital) sono ampiamente disattesi al ribasso, per quanto riguarda aspetti fondamentali come le dotazioni di personale e gli orari di apertura, e non capisce per quale ragione venga lamentato come anomalo solo il presunto esubero di posti residenziali.

Il primo studio quantitativo condotto con modalità scientifiche sulla residenzialità psichiatrica italiana (lo Studio Progres del 2000, già citato) identificava un tasso di 2,98 posti ogni diecimila abitanti , quindi già al di sopra di quelli previsti dal Progetto Obiettivo, ma segnalava differenze di dieci volte fra Regioni diverse. Una analoga eterogeneità viene segnalata dalla DGR 30 in diversi territori della Regione Piemonte nel 2014; queste differenze non hanno tuttora trovato una valida spiegazione, né a livello nazionale né a livello regionale, ma non si può escludere che un corretto censimento funzionale potrebbe aiutare a comprenderle meglio.

Anche a questo scopo sarebbe fondamentale distinguere fra strutture con caratteristiche funzionali differenti, anziché considerare tutti insieme i “posti letto” residenziali, come se si trattasse di posti letto ospedalieri, ovvero strutture equivalenti. La necessità di garantire una “gamma” di opzioni residenziali, invocata dalla letteratura scientifica, e “percorsi di cura integrati”, previsti dalle normative nazionali vigenti (in particolare il Piano d’Azioni Nazionale per la salute mentale del 2013), fa sì che esistano strutture fra di loro complementari, che non possono essere considerate nello stesso insieme .

In particolare, le strutture “leggere” costituiscono un’alternativa a quelle “pesanti”, o, più spesso, fasi successive dello stesso percorso, indicate per pazienti diversi. In più, come già sottolineato, per ragioni del tutto fisiologiche, le comunità protette hanno maggiori probabilità di trovarsi in contesti extraurbani, quelle di civile abitazione in contesti urbani; queste ultime devono quindi, giocoforza, in molti casi assumere una connotazione terapeutica per comporre le necessarie reti integrate di prossimità.

Per tutte queste ragioni riteniamo del tutto inadeguata l’impostazione della DGR 30, che, per definire il fabbisogno, da una parte si riferisce ad astratti standard nazionali; dall’altra si limita a fotografare l’esistente, senza comprenderlo, attribuendo funzioni terapeutiche a una parte delle strutture solo perché già accreditate come CPA e CPB, nonostante il forte squilibrio di diffusione fra territori diversi, che pure lo stesso documento lamenta (in alcuni zone del Piemonte esiste una concentrazione di comunità protette, in altre zone sono quasi assenti); e disconoscendo il ruolo terapeutico di altre strutture, che pure lo esercitano da anni, sulla base di irrilevanti motivazioni strutturali e burocratiche (l’avere caratteristiche di civile abitazione e il non avere ancora ricevuto un formale accrediamento).

La conseguenza degli errori di impostazione descritti non potrà che essere lo smantellamento indiscriminato della residenzialità piemontese, anziché la sua razionalizzazione ed efficientamento.

PERCHE’ CIVILI ABITAZIONI?

PERCHE’ CIVILI ABITAZIONI?

Dal presunto accreditamento al reale azzeramento

di un dispositivo riabilitativo di provata efficacia

Introduzione

La D.G.R. n. 30-1517 prodotta dalla Giunta Regionale del Piemonte nel luglio del 2015, come dimostreremo in seguito, di fatto estirpa la caratteristica principale dei Gruppi Appartamento, d’ora in poi denominati GA, ossia quella di essere delle civili abitazioni, normali case come quelle in cui chi scrive e chi legge vivono ed abitano. Contrariamente alle indicazioni della letteratura nazionale ed internazionale, e con interpretazioni dubbie e distorte di leggi e normative citate nella delibera, per ottenere accreditamento ed autorizzazioni i GA verrebbero resi simili più a strutture para-ospedaliere dal sapore manicomiale piuttosto che a “normali” case in cui poter prendersi cura di sé in un contesto pienamente immerso nella società civile.

La letteratura scientifica Nazionale ed Internazionale e le Normative

Perché è fondamentale per la cura e riabilitazione di un paziente psichiatrico la possibilità di sperimentarsi in una abitazione “normale” definita “civile abitazione” situata in un contesto cittadino in mezzo alle altre persone? I suggerimenti e le ricerche prodotte negli anni ci danno molti indizi a favore di ciò:

1) Piano d’Azione Nazionale per la Salute Mentale 2013

[..] Sono due i principi guida da applicare:

privilegiare la metodologia di “partire dal basso”, valorizzando le buone pratiche esistenti a livello locale, oltre che regionale, favorendo il confronto, l’accreditamento tra pari e le forme di collaborazione
assumere come cornice di riferimento la “psichiatria e neuropsichiatria infantile di comunità”, promuovendo e rilanciando il lavoro nel territorio.

Compito del DSM che assume la titolarità di un percorso di presa in carico, correlata ad una prassi

orientata alla continuità terapeutica, è garantire alcuni requisiti:

supporto complessivo in tutto il percorso del paziente (interventi territoriali, ospedalieri, di

emergenza/urgenza, residenziali e semiresidenziali – fra questi i GA- ndr).

2) Linee Guida Ministeriali per la Salute Mentale 2012 (linee di indirizzo nazionali per la salute mentale)

Punto D- sezione sostegno abitativo: residenzialità e domiciliarità si sostiene di “[..] riaffermare i principi espressi dal Progetto Obiettivo 1998-2000, le strutture residenziali devono essere differenziate in base all’intensità dell’assistenza e [..] deve essere centrale il progetto personalizzato incentivando, promuovendo il sostegno abitativo e case di piccole dimensioni[..]

Fra gli obiettivi conseguenti indicano le linee guida “la dimensione delle case, la loro struttura organizzativa e grado di protezione non possono essere definiti in modo rigido, devono essere invece elastici e ricchi di determinate opzioni[..] In questo senso vanno privilegiate strutture di civile abitazione[..]”

Fra gli indirizzi operativi punto 3: Vanno riconosciute, valorizzate e promosse tutte quelle esperienze che si possono indicare come sostegno abitativo, ovvero i gruppi appartamento[..]

3) Conferenza unificata Stato Regioni 2013

Nelle tabelle di sintesi indica fra i Percorsi di Cura, nell’ambito dei programmi innovativi di intervento da attivare anche le forme di residenzialità leggera, intendendo proprio i GA, e riprendendo le linee guida di cui sopra.

4) Piano d’azione sulla salute mentale per l’Europa (Helsinki 2005)

[..]Nel ventunesimo secolo non c’è posto per trattamenti e cure inumane e degradanti nelle grandi istituzioni: un numero sempre crescente di paesi ha chiuso la maggior parte dei propri ospedali psichiatrici e sta attualmente realizzando efficaci servizi di comunità.

[..] – Fra le azioni individuate ndr – Sviluppare servizi di riabilitazione che mirino a migliorare l’inclusione delle persone nella società[..]

5) Libro Verde della Commissione Europea 2006

[..]Uno studio della Commissione, dal titolo Included in Society (società inclusiva) ha confermato che la sostituzione degli istituti con alternative a livello locale offre in genere possibilità di una migliore qualità di vita per le persone.

6) La legge 180 successivamente succinta nella legge 833/1978 e i successivi provvedimenti legislativi del settore le leggi 118/1971 e 517/1977 – centrate in prevalenza sulla scuola, l’handicap e l’integrazione scolastica ndr – e la L.104/1992 (Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate.)

6.1) L.833/1978 – Art. 2 Obiettivi – punto g) la tutela della salute mentale privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione pur nella specificità delle misure terapeutiche, e da favorire il recupero ed il reinserimento sociale dei disturbati psichici.- Si apre la strada al concetto di inclusione sociale che verrà pienamente sviluppato e descritto negli anni a seguire fino ai giorni nostri ndr.

6.1.1) Art. 64 Norme transitorie per l’assistenza psichiatrica [..]La regione nell’ambito del piano sanitario regionale, disciplina il graduale superamento degli ospedali psichiatrici o neuropsichiatrici e la diversa utilizzazione, correlativamente al loro rendersi disponibili, delle strutture esistenti e di quelle in via di completamento[..] – Si apre la strada alle strutture intermedie e territoriali, fra cui anche i GA ndr –

7.2) L.104 05/02/1992

7.2.1) Art. 1 – Finalità 1. La Repubblica: a) garantisce il pieno rispetto della dignità umana e i diritti di libertà e di autonomia della persona handicappata – sono inclusi i disabili psichici ndr – e ne promuove la piena integrazione nella famiglia, nella scuola, nel lavoro e nella società; b) previene e rimuove le condizioni invalidanti che impediscono lo sviluppo della persona umana, il raggiungimento della massima autonomia possibile e la partecipazione della persona handicappata alla vita della collettività[..]-Tornano i temi di inclusione sociale ed autonomia da ricercarsi nella società “normale”che trovano piena dichiarazione nell’articolo 5 punto m ndr –

7.2.2) Art.5 – Principi generali per i diritti della persona handicappata.

m) promuovere il superamento di ogni forma di emarginazione e di esclusione sociale anche mediante l’attivazione dei servizi previsti dalla presente legge.

8) La Dgr n.357–1370 del 28 gennaio1997 al capoverso Gruppi Appartamento

[..]Nell’ambito del recepimento del progetto obiettivo “Tutela della salute mentale 1994/96” di cui al D.P.R. 7.4.1994, lett. D), comma 12, (Decreto peraltro successivo alla L.R. 61189) si ritiene sia indispensabile costituire Gruppi Appartamento (G.A.) quali soluzioni abitative per rispondere a specifiche esigenze di residenzialità assistita di tipo non asilare[..]

–Ed ancora ndr– [..] I requisiti strutturali e tecnologici sono quelli dell’edilizia residenziale pubblica

e/o dell’edilizia convenzionata avendo cura che: – ogni paziente possa usufruire di un suo spazio; – gi appartamenti siano localizzati ai piani bassi per una facile accessibilità; – ogni stanza non abbia più di due posti letto.

Risulta evidente nell’unico vero riferimento normativo che descrive come devono essere i GA, che gli si attribuisce una caratteristica non istituzionalizzante, di piena normalità all’interno di contesti urbani. La riabilitazione, come abbiamo visto può e deve avvenire in mezzo alle persone normali e non entro confini rigidi di istituzioni simili ai vecchi manicomi. Tutte le indicazioni normative e scientifiche ante dgr 30 ci dicono in buona sostanza questo!

La D.G.R. n. 30-1517 con le sue incongruenze e passi indietro

La delibera di cui si va discutendo cancella il termine Gruppo Appartamento e fa confluire tutti quelli esistenti nella definizione S.R.P.3 (Struttura Residenziale Psichiatrica per interventi socio-riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale.) e li articola in tre tipologie. E’ chiaro il riferimento, peraltro dichiarato in modo esplicito, al modello AGENAS-GISM.

Fin qui poco male, anche se si sostituiscono alle parole GRUPPO e APPARTAMENTO, tipiche della normale partecipazione alla collettività, quelle di STRUTTURA RESIDENZIALE, tipica invece delle istituzioni simil-ospedaliere. Questa critica “culturale” rimarrebbe fine a se stessa se la delibera non procedesse ancora nella dimensione istituzionalizzante, come vedremo in seguito, proprio all’opposto di quello che leggi e studi scientifici ci dicono.

E le civili abitazioni?

A Pagina 32 dell’Allegato alla DGR 30 4. Requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento

4.1 – Requisiti specifici per l’esercizio – Strutturali

[..]Tali strutture devono avere le seguenti caratteristiche:

– Rispondere ai requisiti previsti per una civile abitazione ed essere in possesso dell’agibilità, nel rispetto di tutte le caratteristiche strutturali e tecnologiche dell’edilizia residenziale;

– Essere costituiti da un massimo di 2 nuclei abitativi, ogni camera non deve ospitare più di 2 posti letto e la struttura deve essere dotata di almeno un servizio igienico ogni 4 utenti (il servizio deve essere completo e accessibile ai soggetti disabili);

– Essere localizzati possibilmente ai piani bassi degli edifici; se collocate al primo piano devono essere raggiungibili con idonea attrezzatura, se collocate ai piani superiori devono essere raggiungibili con ascensore;

– Essere localizzati nel contesto residenziale urbano, in una strada a viabilità ordinaria, facilmente raggiungibile con i mezzi propri e comunque non inseriti all’interno di strutture residenziali sanitarie e/o sociosanitarie e/o socio-assistenziali;

– Prevedere uno spazio dedicato per colloqui e riunioni oltre che possedere i requisiti di adattabilità di cui all’art. 6 del D.M. n. 236/89 in termini di abbattimento delle barriere architettoniche;

– Prevedere, in caso di presenza del personale socio-sanitario superiore alle 7 ore giornaliere, la presenza di un locale ad esclusivo uso del personale;

– Disporre in struttura, oltre ai locali destinati ad uso letto, di un locale cucina ed un locale soggiorno o locale lettura usufruibile da tutti gli utenti, di dimensioni adeguate al numero di posti letto disponibili;

– Disporre di un sistema di rilevazione delle presenze per tutto il personale operante nella struttura

La dgr 30 va molto oltre la dgr 357 in merito ai requisiti strutturali e continua a definire civili abitazioni i GA o SRP3 ma introducendo elementi di separazione dal mondo e connotazione istituzionalizzante viepiù crescenti, come si può osservare se aggiungiamo ai requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento delle SRP3 quelli trasversali a tutti i tipi di residenzialità ossia.

In particolare a pagina 9 del succitato allegato troviamo i:

5.1 Requisiti trasversali per l’autorizzazione all’esercizio -Strutturali e tecnologici

I requisiti strutturali e tecnologici per l’esercizio delle strutture sociosanitarie psichiatriche, anche in linea con quelli disciplinati dalla D.C.R. n. 616 – 3149 del 22 febbraio 2000, riguardano il possesso da parte dell’ente gestore dei seguenti requisiti:

– Titolo di godimento dell’immobile: il soggetto gestore è tenuto a dichiarare il titolo di godimento dell’immobile destinato all’attività, gli eventuali vincoli gravanti sullo stesso e la compatibilità dell’attività con eventuali vincoli esistenti sull’immobile stesso;

– Possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:

o Agibilità;

o Protezione antisismica;

o Protezione antincendio;

o Protezione acustica;

o Sicurezza elettrica e continuità elettrica;

o Sicurezza anti infortunistica;

o Igiene dei luoghi di lavoro;

o Protezione dalle radiazioni ionizzanti;

o Smaltimento rifiuti;

o Condizioni microclimatiche;

o Impianti di distribuzione dei gas;

o Materiali esplodenti.

– Organizzazione e arredamento dei locali: rispetto delle condizioni igieniche, costruttive ed abitative necessarie per lo svolgimento dell’attività, arredamento dei locali in linea con i requisiti di razionalità, le condizioni d’uso e l’effettuazione manutenzione periodica;

– Organizzazione degli spazi pubblici e privati: organizzazione dei locali interni alla struttura in modo da permettere la vivibilità della struttura da parte di tutti gli utenti sia nei luoghi di condivisione che nei locali privati.

Ed ancora a pagina 12 e seguenti sono elencati i:

5.2 Requisiti trasversali per l’accreditamento –Strutturali

In linea con quanto stabilito dalla D.G.R. n. 63 – 12253 del 28 settembre 2009 i requisiti strutturali trasversali per l’accreditamento delle strutture residenziali psichiatriche (S.R.P.1 / S.R.P.2 e S.R.P.3) sono i seguenti:

– Avere una localizzazione idonea ad assicurare l’integrazione e la fruizione degli altri servizi del territorio;

– Rispondere ai requisiti previsti nella vigente normativa in ordine alla eliminazione delle barriere architettoniche;

– Svolgere un’attività di rete con gli altri servizi del territorio, in modo da favorire l’integrazione dei pazienti con la comunità locale;

– Essere localizzati preferibilmente nel cuore degli insediamenti abitativi o comunque in una soluzione idonea a garantire una vita di relazione, anche mediante l’utilizzo delle infrastrutture presenti sul territorio (es. piscine, cinema, ecc.), al fine di favorire il reinserimento sociale del paziente psichiatrico, una volta stabilizzato;

– Garantire la possibilità di raggiungere facilmente la struttura con l’uso dei mezzi pubblici e privati per garantire la continuità e la frequenza delle visite dei familiari e conoscenti;

– Prevedere una personalizzazione delle stanze con arredi di tipo non ospedaliero;

– Essere organizzati in modo da garantire l’assenza di ostacoli fisici (es. arredi o terminali degli impianti) negli spazi di transito che possono impedire agli utenti e agli operatori di potersi muovere in sicurezza, anche in caso di emergenza e/o pericolo;

– Essere organizzati in modo da limitare il più possibile i rischi derivanti da condotte pericolose messe in atto dai soggetti ospitati in momenti di crisi (es.: entrate/uscite sorvegliate, limitazione o controllo dell’accesso a locali e/o aree pericolose);

– Prevedere una segnaletica interna semplice, localizzata in punti ben visibili, chiara, con caratteri di dimensioni tali da poter essere letti anche da chi ha problemi di vista con un buon contrasto rispetto allo sfondo;

– Prevedere nell’ingresso della struttura la presenza di uno schema che spieghi in modo chiaro e semplice la distribuzione degli spazi della stessa;

– Garantire l’adeguamento alle norme previste dal testo unico sulla sicurezza sui luoghi di lavoro, di cui al D.Lgs. n. 81 del 9 Aprile 2008 e D.Lgs. n. 106 del 3 Agosto 2009. Il possesso di tale requisito deve essere attestato nell’ambito di un’apposita relazione tecnica redatta da un professionista abilitato;

– Prevedere all’interno della struttura un sistema di rilevazione di presenza del personale.

In buona sostanza alcuni di questi requisiti all’esercizio ed all’accreditamento richiesti in modo trasversale ed in modo specifico per i GA/SRP3 dalla dgr 30 sono sacrosanti.

Altri fanno fare un balzo indietro alla cura dei pazienti psichiatrici di più di 40 anni e sono completamente insensati oltreché emanati mal interpretando norme e leggi esistenti ad altro riferite.

Fatta eccezione per la Delibera del Consiglio Regionale 28 gennaio 1997, n.357 –1370 che definiva i requisiti strutturali e tecnologici (si veda a pagina 2, punto 5 del presente documento), le aggiunte della Dgr 30 sono state mutuate intonse dalle normative relative a strutture ben più “pesanti” causando i danni di cui abbiamo già accennato.

Nella tabella che segue proveremo a dimostrare con chiarezza come questo sovra-accreditamento non giustificato ne necessario, produrrà l’immediata decadenza del concetto di civile abitazione e spingerà gli enti gestori e le ASL verso “strutture” che inevitabilmente assomiglieranno di più alle RSA o ai padiglioni ospedalieri che a “normali” case in cui ricevere aiuto.

In buona sostanza ci si allontana dall’inclusione sociale verso nuove (o molto vecchie) forme di isolamento ed esclusione. Tutto ciò a livello clinico produce aggravamento e cronicizzazione piuttosto che autonomia e riabilitazione, come detto in precedenza e riportato in tutte le fonti scientifiche citate e non.

Effettueremo un esame dei criteri strutturali per esercizio ed accreditamento prendendo in considerazione unicamente quelli che deformano il concetto di civile abitazione.

Il confronto terrà conto delle norme in merito all’edilizia civile e mostrerà la somiglianza che si vuol creare fra i “nuovi” GA e le Case di riposo o Istituzioni simili. Somiglianze che come detto stravolgono il senso inclusivo e destigmatizzante proprio della Legge Basaglia.

Requisiti trasversali per l’autorizzazione all’esercizio Strutturali e tecnologici	Definizione
Protezione antisismica;	Spesso confusa con la semplice agibilità/abitabilità, la protezione antisismica (Norme Tecniche per le Costruzioni, 2008) ha a che fare anche con la valutazione della sicurezza sismica di edifici esistenti, che comporta normalmente un grado di incertezza maggiore rispetto al caso di edifici di nuova costruzione. Strumenti ne sono l’indagine storico-critica, il rilievo sia geometrico che strutturale, la corretta caratterizzazione delle proprietà meccaniche dei materiali, la definizione di livelli di conoscenza e quindi dei fattori di confidenza conseguenti e la definizione delle sollecitazioni e nelle analisi strutturale idonee a cogliere i reali comportamenti degli edifici: Il tutto correlato alla appartenenza o meno a zone a rischio sismico diverse, individuate regione per regione.
Protezione dalle radiazioni ionizzanti	Le radiazioni ionizzanti sono quelle radiazioni dotate di sufficiente energia da poter ionizzare gli atomi o le molecole con i quali vengono a interagire. Le professioni a maggior rischio di esposizione riguardano i settori: sanitario: radiologi, radioterapisti, medici nucleari ecc.; minerario: minatori; militare: addetti alla sperimentazione di armi atomiche, personale a bordo di sommergibili atomici ecc.; energetico: addetti alle centrali elettronucleari
Impianti di distribuzione dei gas	Le norme si riferiscono in particolare agli impianti di distribuzione dei gas medicali ossia: “ogni medicinale costituito da una o più sostanze attive gassose miscelate o meno ad eccipienti gassosi”
Materiali esplodenti	L’elenco degli esplosivi riconosciuti e classificati é suddiviso in cinque categorie: 1) Polveri e prodotti affini negli effetti esplodenti; 2) Dinamiti e prodotti affini negli effetti esplodenti; 3) Detonanti e prodotti affini negli effetti esplodenti; 4) Artifici e prodotti affini negli effetti esplodenti; 5) Munizioni di sicurezza e giocattoli pirici. (D.M. 19 settembre 2002 n.272)
Condizioni microclimatiche;	Ci si riferisce ai parametri termo-igrometrici, a quelli di aerazione, ventilazione, illuminazione naturale e artificiale.

Tab 1

Già nella tabella 1, ridotta per ragioni di spazio ed esibita a mo di esempio, si percepisce un Vulnus di sistema evidente. Quanto una civile abitazione (normale) è in linea con questi parametri? La risposta è ovvia, ma da articolare.

La Normativa presa come riferimento dalla DGR 30 è la D.C.R. 22 febbraio 2000, n. 616 – 3149 che a sua volta recepiva il D.P.R 14/01/1997 “atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private – Disposizioni di attuazione”.

Nel Decreto Presidenziale, così come nella DGR 616/2000, non si parla affatto dei Gruppi Appartamento, si può unicamente desumerne l’assimilazione ad altri tipi di strutture più “ospedaliere”. Che ciò avvenisse nel 1997 è comprensibile, nello stesso mese quell’anno in Piemonte sarebbe uscita la DGR 357 (si veda pg. 2, punto 5) che evidenziava la necessità di costruirli i Gruppi Appartamento, tracciandone solo alcune caratteristiche. Più meccanica l’adozione tout-court del legislatore che nel 2000 (D.C.R. 22/2000) e poi nel 2015 DGR 30 trasferisce in modo automatico i requisiti strutturali più tipici di un ospedale a quelli di una civile abitazione. Acritica trasduzione che oltretutto ignora anni di sperimentazione ed esistenza dei GA stessi. Si delinea già come i GA, pur essendo in una certa misura presidi sanitari, non possano derivarne per intero i criteri minimi di funzionamento.

Si è mai vista una civile abitazione che produce Raggi Gamma, Protossido di Azoto e Polvere Pirica? Continuando nella disamina di questo fenomeno, anche culturale, diverrà viepiù evidente questo movimento.

Requisiti trasversali per l’accreditamento Strutturali

I criteri che seguono sono desunti in modo diretto dalla D.G.R. n. 63/2009. Afferma la DGR 30: “In linea con quanto stabilito dalla D.G.R. n. 63 – 12253 del 28 settembre 2009 i requisiti strutturali trasversali per l’accreditamento delle strutture residenziali psichiatriche (S.R.P.1 / S.R.P.2 e S.R.P.3) sono i seguenti:”. Sembra di intendere che la delibera del 2009 parlasse dei GA, mentre in realtà li escludeva in modo univoco dalle procedure di accreditamento: “gli interventi alternativi al ricovero e all’inserimento in strutture residenziali psichiatriche, quali l’assistenza domiciliare, i gruppi appartamento e l’affido familiare, come disciplinati dalla D.C.R. n. 357-1370/1997, non rientrano tra le procedure di accreditamento di cui al presente atto ma sono oggetto di rapporti economici, gestionali ed organizzativi regolati sulla base di convenzioni stipulate tra le parti; – di rinviare altresì ad apposito provvedimento regionale la disciplina delle modalità autorizzative,di accreditamento e di vigilanza dei Gruppi Appartamento per pazienti psichiatrici, ad integrazione della D.C.R. n. 357-1370/1997, anche in conseguenza della sentenza del T.A.R. Piemonte n. 2531 del 27.4.2005 che ne ha sancito la possibilità di gestione sia da parte dei DD.SS.MM. che da parte soggetti terzi;[..]”

Mentre la delibera del 2009 rinviava ad ulteriori riflessioni per accreditare i GA (definiti poi dalla DGR 30 SRP3), quest’ultima invece trae in modo diretto i requisiti che la delibera precedente individuava per altri presidi ad esempio le Comunità protette di tipo A e di tipo B e le Strutture Residenziali e Semiresidenziali Socio Sanitarie per Pazienti Affetti da Patologie della Dipendenza con o senza L’uso di sostanze. Ecco un’altra trasduzione diretta ed inappropriata che non può che snaturare i GA e la loro caratteristica inclusiva di civile abitazione. Se si prendono a modello altre strutture più rigide e protette il danno è fatto. Vediamo come:

“Essere organizzati in modo da limitare il più possibile i rischi derivanti da condotte pericolose messe in atto dai soggetti ospitati in momenti di crisi (es.: entrate/uscite sorvegliate, limitazione o controllo dell’accesso a locali e/o aree pericolose)” Ha senso per un GA che di per sé deve essere una civile abitazione, come la stessa DGR 30 afferma (si veda pag 2), possedere aree sorvegliate? Il passo verso le posate di plastica, le sedie inchiodate a terra e la video sorveglianza, atti tipici delle situazioni di urgenza o paraospedaliere, è davvero breve. In un istante un istituto flessibile ed inclusivo (in linea con la letteratura e le buone pratiche) come il GA diventa ben altro.
“Prevedere una segnaletica interna semplice, localizzata in punti ben visibili, chiara, con caratteri di dimensioni tali da poter essere letti anche da chi ha problemi di vista con un buon contrasto rispetto allo sfondo”;
“Prevedere nell’ingresso della struttura la presenza di uno schema che spieghi in modo chiaro e semplice la distribuzione degli spazi della stessa”

Ancora queste sono situazioni che ricercheremmo in un pronto-soccorso o in un padiglione ospedaliero o comunque in un complesso comunitario esteso. In una casa “normale” con tre stanze un soggiorno ed un bagno ce n’è bisogno? O si rischia di comunicare agli ospiti che non stanno sperimentando un abitare autonomo “come gli altri”?

Sembra ancora una volta evidente come la trasduzione diretta di concetti paraospedalieri in contesti di normalità generi confusione ed esclusione sociale, non certo offra maggiori garanzie di efficacia della cura e tutela per i pazienti stessi, concetto cardine ed ultimo dell’accreditamento.

Rispetto ai criteri che seguono, dovrebbero essere quelli più specifici e tipici di un GA, la DGR 30 si spinge oltre qualunque aspettativa e normativa eradicando in modo definitivo il concetto di civile abitazione con ciò che ne consegue come ampiamente detto in precedenza. Vediamo come:

4. Requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento

(4.1 – Requisiti specifici per l’esercizio – Strutturali)

Prosegue indefessa la linea che abbiamo già visto, ossia non trattare il teme dei GA ma mutuarne i requisiti in modo diretto da norme ad altro riferite (handicap, anziani disabili fisici)

Come è possibile far riferimento alle norme per le civili abitazioni e poi disattenderle?

In tema di edilizia civile afferma il D.M. n. 236/89 art3-3.2-b: “Negli edifici residenziali con non più di tre livelli fuori terra è consentita la deroga all’istallazione di meccanismi per l’accesso ai piani superiori, ivi compresi i servoscala, purché sia assicurata la possibilità della loro istallazione in un tempo successivo. L’ascensore va comunque istallato in tutti i casi in cui l’accesso alla più alta unità immobiliare è posto oltre il terzo livello, ivi compresi eventuali livelli interrati e/o porticati.”

Perché richiedere l’istallazione dell’ascensore oltre al primo piano? Che idea si ha dei disabili psichici? Quasi sempre sono persone in grado di muoversi “normalmente” la percentuale di pazienti che ha limitazioni fisiche è risibile.

– Prevedere, in caso di presenza del personale socio-sanitario superiore alle 7 ore giornaliere, la presenza di un locale ad esclusivo uso del personale;

– Disporre di un sistema di rilevazione delle presenze per tutto il personale operante nella struttura

Ancora ritroviamo la solita trasduzione da norme relative a presidi sanitari “pesanti” che nulla hanno a che vedere con una civile abitazione (si veda sopra pagina 6). Perché mai uno spazio esclusivo per il personale e magari anche un servizio igienico in una civile abitazione? Nelle nostre case non abbiamo uno spazio apposito per il medico di base che viene a vistarci.

Già viste le situazioni degli operatori chiusi e “distanti” nel proprio spazio esclusivo (nel senso di esclusione) all’interno della casa che un paziente dovrebbe sentire “quasi” come propria.

Conclusioni

La legge 180/78, comunemente conosciuta come Legge Basaglia e tutt’ora vigente, è considerata unanimemente a livello internazionale un punto di riferimento cui tendere.

Considerato che i manicomi esistono ancora in tutto il mondo, molti legislatori stranieri, recentemente persino negli USA, stanno cercando di esportarla.

Il tratto distintivo di questa legge possiamo considerarlo l’inclusione sociale.

I malati psichici vanno curati come gli altri malati ossia sul territorio. Ospedali e strutture territoriali a livelli di intensità diversa hanno preso il posto di un istituzione chiusa e globale come il manicomio. Sfortunatamente tale legge non ha trovato ancora una sua piena attuazione se non nell’ultimo decennio, in particolar modo grazie a dispositivi terapeutico-riabilitativi fra cui anche i GA.

Ahinoi però il pensiero istituzionalizzante non è mai morto del tutto, e ciclicamente si ripresenta sotto mentite spoglie, per lo più per ragioni economiche ma sovente anche in azioni definite “nell’interesse dei pazienti”.

Le Regioni italiane che hanno adottato dispositivi simili alla Dgr 30, per fortuna poche, hanno visto disgregarsi il sistema a rete in cui i Servizi pubblici devono mantenere una governance significativa.

Ambulatori ridotti a dispensari di farmaci, grandi comunità con GA satelliti spesso situati nelle strette vicinanze, infermieri, psicologi e psichiatri ridotti al ruolo di mera badanza e controllo sociale.

In queste poche pagine ci siamo soffermati unicamente sul concetto di civile abitazione, per noi assai esemplificativo dell’intero movimento all’indietro in atto in Piemonte, ben altre sono le norme discutibili e falsate nella dgr in oggetto.

Se questa delibera troverà la sua piena applicazione, vedremo in Regione sorgere come funghi i minicomi e sparire il lavoro territoriale, spesso sperimentale ed all’avanguardia.

Stando ai requisiti di cui abbiamo ampiamente discusso, solo nuove costruzioni o peggio ancora strutture già esistenti ma vuote, nate per altro scopo (ad esempio i disabili fisici o gli anziani) potranno dirsi pienamente accreditabili o autorizzabili.

E’ questo il futuro che vogliamo?