Perchè è Nostro Dovere

Psicologi e Psicoterapeuti fra Residenzialità Illusioni e Società Civile

 

Nei primi giorni del Giugno 2015 la nuova Giunta che governa la Regione Piemonte ha approvato una delibera sul riordino della assistenza ai malati psichici, centrata sul tema della Residenzialità.

Questo atto “dovrebbe” portare ordine nelle strutture che accolgono i pazienti psichiatrici, le comunità protette (ex CPA e CPB) le comunità alloggio ed i Gruppi Appartamento.

Il testo della delibera è circolato in modo informale, ad oggi (fine Giugno) non è ancora stato pubblicato nell’apposito bollettino.

Le reazioni sono state unanimi, dal Servizio Pubblico alle Associazioni di parenti e pazienti, dal privato sociale al privato profit,  dai pazienti agli operatori: tutti e sottolineo tutti si sono preoccupati e sono rimasti allibiti per usare un eufemismo.

La Giunta, senza seguire l’iter democratico previsto dalla legge (passaggio in Commissione Sanità e voto in Consiglio Regionale) e senza coinvolgere le parti sociali, ha approvato una delibera che di fatto rischia di cancellare gli ultimi venti anni di sperimentazioni Piemontesi e scaraventare la psichiatria di cinquanta anni indietro. I Gruppi Appartamento e persino alcune Comunità per come le conosciamo cesserebbero di fatto di esistere.

Le spiegazioni fornite sono pretestuose e consistono in interpretazioni opinabili ed univoche di normative nazionali che al fondo a ben vedere contengono un unico razionale (a meno di cercare altre verità peggiori): l’imperativo è uno solo e si diffonde dal Cuneese al Canavese “risparmiare e risparmieremo!!”

Nel pieno attuarsi della suddetta DGR la categoria professionale degli psicologi, ma si potrebbero aggiungere anche gli educatori, verrebbe profondamente colpita.

Ma perchè è nostro dovere come comunità professionale occuparci della vicenda? “Solo” per questione di soldi (lavoro) o c’è anche dell’altro?

Proveremo ad ipotizzare alcuni scenari e possibili risposte partendo da alcuni punti di repere oramai irrinunciabili.

LA QUESTIONE LAVORO

Si può senza dubbio affermare che negli ultimi vent’anni lo psicologo, al di là del suo inquadramento amministrativo, ha profusamente abitato la psichiatria ed in particolare la residenzialità. Una stima approssimativa indica che oggi circa duemila colleghi lavorano in strutture residenziali, siano esse comunità o gruppi appartamento.

Migliaia di giovani colleghi hanno imparato, sofferto e profuso molte energie a contatto con la follia entro contesti residenziali con regime di protezione variabile.

“Facendo l’educatore” per poi diventare un grande analista o psicoterapeuta e/o supervisore, ci siamo ingaggiati, talvolta con vergogna (“devo pagare la scuola”), in un campo che abbiamo in realtà contribuito a ridefinire in modo significativo.

Spesso sfruttati, noi neo-precari, abbiamo, insieme agli educatori (quasi sempre trattati meglio dal punto di vista economico), di fatto costituito le fondamenta della cura\riabilitazione Piemontese.

Del senso che questo può aver avuto, diremo poi, qui ci limitiamo ad evidenziare un fenomeno strano, surreale e quasi innaturale.

Se in Piemonte un azienda con cento operai chiude (ed è un dramma) e cento famiglie hanno problemi a tirare avanti, i Sindaci scendono in piazza con tanto di fascia tricolore. Ben venga che la politica sia presente nel suo alveo naturale, la società, ma se duemila psicologi restano a casa?

Beh che volete? Lo psicologo deve fare altro, quella roba lì non è da psicologi. E via dicendo con le più svariate metafore e paragoni. Ne prendo uno, il più sentito, quello che alcuni colleghi stessi condividono, quello più fuorviante e che se esaminato con attenzione ci porta nella seconda questione.

“I medici devono fare i medici, il resto lo devono fare gli infermieri!” Sotteso il pensiero che gli psicologi corrispondano ai medici e gli educatori o altre figure – scegliete voi fra le molte possibili – agli infermieri.

Mai metafora fu più fuorviante, oltre che essere radicalmente inutile  svilisce alcune professionalità riproponendo fra le righe un concetto di lotta di classe.

Gli psicologi, laureati e specializzati, sono più ricchi e tutelati, faranno i soldi e devono lasciare ai “più poveri” e “meno competenti” educatori quel tipo di impiego.

Vedremmo guardando bene che nella realtà di oggi i ruoli sono più che rovesciati.

Comunque arriviamo al punto successivo affrontando le ragioni di senso ed opportunità che delibere a parte, giustifichino la presenza nel quotidiano degli psicologi nell’ambito di cui ci stiamo occupando.

LA QUESTIONE QUALITA’

Che contributo può portare un collega lavorando in un gruppo appartamento? Se fa la spesa, il bucato ed aiuta i pazienti a far da mangiare fa il lavoro di un altro? Vivendo la quotidianità, spesso faticosa, con i pazienti si appropria di un ruolo non suo oppure no?

Detta pane e salame: tira a campare per pagarsi l’affitto, il mutuo, la scuola di specializzazione ed i pannolini della figlia o c’è anche dell’altro?

Questa domanda ha una portata assai ampia e ci interroga direttamente su cosa sia oggi fare lo psicologo, si può rispondervi in due modi: il primo è dire sì e tanti saluti, il secondo è provare ad articolare un ragionamento che non può che confluire nel sociale e nella società, come vedremo in seguito.

Dopo un silenzio assordante l’Ordine degli Psicologi della Regione Piemonte ha finalmente deciso, senza imbarazzi retrò, di occuparsi direttamente della vicenda. Sono stati prodotti documenti, anche discordanti, cui si rimanda per approfondire la questione.

Fra gli altri questo:

http://www.psicopoint.com/la-volpe-e-la-mela-considerazioni-sulla-presenza-degli-psicologi-nei-gruppi-appartamento/

Non volendo farne un sunto preferiamo richiamare qui alcune illusioni prototipiche vissute dai giovani colleghi che ormai hanno quasi quarant’anni.

“Lavorerò in psichiatria finche non riesco a fare altro”, “la psicoterapia è un altra cosa”, ” non vedo l’ora di occuparmi solo di pazienti privati”, “voglio fare il supervisore o il coordinatore”, “faccio il volontario per anni in ASL poi appena c’è un concorso verrò assunto”.

Basterebbe un occhiata ai numeri e due riflessioni sull’acquisizione di competenze per sfatare questi mitemi, tutti originati da bias di sistema di ordine storico ed epistemologico di cui parleremo più avanti.

In Piemonte c’è uno psicologo ogni settecento abitanti, i dati tedeschi paragonabili ci parlano di uno ogni cinquemila. In Piemonte presto saremo in settemila.

La matematica ci dice chiaro che le suddette illusioni sono tali a meno di svendere la professione, cosa che sta capitando (sedute a prezzi stracciati, fatture virtuali, cioè mai emesse e tanto altro); viceversa i competitor sono troppi e tanti. In buona sostanza non si può competere con i terapeuti più conosciuti, che hanno tariffe più alte, a meno di compiere nefandezze come quelle su accennate. Se un giovane terapeuta ha dieci pazienti stabili può dirsi fortunato, questo numero possiamo assumerlo come riferimento di mercato, sotto questa cifra si lavora quasi in perdita, sempre ripetiamo facendo fattura e praticando tariffe sensate, usanze ahimè in declino.

Nel pubblico gli psicologi non vengono più assunti anzi, ancora una volta basta osservare i dati, invito i lettori a procuraseli non citandoli di proposito, per capire come siamo “visti” dal Sociale.

Se in un ospedale dimezzassero i medici o gli infermieri sono certo che dovrebbe chiudere.

Ed ancora come si fa ad acquisire competenze supervisorie, di coordinamento, od anche solo psicoterapiche con i cosìddetti pazienti nevrotici se prima non ci si confronta con patologie severe vedendone in gran numero?

Ciò che ha sorretto questa forma-pensiero illusoria è un insieme di fattori, alcuni culturali, altri di mercato. Vediamone a titolo di esempio solo tre:

• la sopravvalutazione del mondo interno e del sentire a scapito del pensare e pensarsi immersi in una cultura storicizzata appartenente ad una società. Figli inconsapevoli dei modelli analitici o delle contro-reazioni ad essi (ad esempio la terapia della Gestalt ma vale anche per altri “modelli”) abbiamo continuato a pensare che la psicoterapia avesse alcuni oggetti ed un solo “vero” luogo dove poteva realizzarsi: lo studio, le sedie disposte in un certo modo, il divano ed alcuni pazienti “chimera” molto ricchi che ormai non esistono quasi più. Poveri noi…
• la conseguente centratura sul dentro che ci ha fatto completamente ignorare il fuori. Il mondo cambiava e noi No. Abbiamo continuato con un certo snobismo intellettuale a sottovalutare i cambiamenti sociali, disinteressandocene e nel peggiore dei casi giudicando spazzatura tutto ciò che stava fuori dalle stanze degli analisti/terapeuti che ci hanno “curato” e cui noi tendevamo a somigliare. Questo in parte spiega la vergogna a dirsi “facente funzione educatore”
• il cane che si mangia la coda. Lo psicologo che in primis è mercato di se stesso. A dispetto del mondo reale le scuole di specializzazione, cui anelavamo per fare quanto sopra, hanno continuato a sfornare terapeuti, poi fare master, poi a formare i counselor e via dicendo. Siamo stati noi l’oggetto del nostro stesso mercato. Giovani psicologi oggetto-mercato di psicologi meno giovani. Questo in economia porta inevitabilmente ad un default, ed infatti ci siamo arrivati. Le scuole vedono drastici cali dell’affluenza ed a maggior ragione alcune sostengono ufficiosamente “Ahh se non avessimo i counselor dovremmo chiudere”. E chiudete chissene!

Come possiamo “reagire” a questo stato di fatto? Come possiamo ingaggiarci con il sociale sincronizzandoci finalmente con la realtà. Perchè è un nostro preciso dovere farlo?

Veniamo alla questione etica.

LA QUESTIONE ETICA

Ormai etica per noi ha solo un significato: efficacia ed impegno sociale quindi politico nel senso nobile del termine.

A costo di sentirci dare degli eretici, non possiamo pensare ad altro che non sia una continua valutazione del proprio operato. Pensate alle analisi interminabili che facciamo dove spesso giudice giuria e accusato coincidono. Pensate a quanto poco ci siamo spesi per dimostrare l’utilità sociale dei nostri saperi indipendentemente da dove essi vengano applicati.

Pensate allo iato esistente fra clinica ed Università. Se l’Università di medicina scoprisse un nuovo antibiotico, ai medici verrebbe naturale interessarsene. Per noi talvolta la Facoltà di Psicologia è poco più che un parcheggio strapieno.

Solo un ideologia è bastante a se stessa, qualunque forma di pensiero scientifico specie se con un mandato sanitario prevede un ingaggio con una qualsivoglia forma di valutazione.

Ditemi se vi è mai capitato di trovarvi ingaggiati a dimostrare l’utilità del vostro operato al di là della buona fede, delle sensazioni o della relazione con i pazienti privati.

Questo proiettato nel lavoro con le Istituzioni intese a risparmiare e pretendere qualità in base a determinati standard diventa assai complicato e cogente.

Ne consegue che se lavoriamo su temi di ampia portata e che prevedono un forte embricamento con il sociale e con le seguenti riflessioni legislativo-normative diventa impossibile esimerci dal prendere delle posizioni politiche, nel senso più alto del termine.

Quando anni or sono abbiamo deciso di “far politica”, – qualunque azione nel sociale di fatto è anche una azione politica – molti colleghi anche esperti, ci hanno chiaramente detto “non esponetevi troppo”, “continuate a fare solo i clinici”. Ci abbiamo riflettuto molto ma ci siamo veramente sentiti di far clinica specie nei momenti in cui abbiamo cominciato a frequentare i luoghi dei decisori, cercando di impedire o favorire alcuni processi che clinicamente avrebbero avuto conseguenze, funeste o meno.

Che differenza con l’analista nel mito, astinente, lontano dai riflettori, rinchiuso nel suo studio che ne dite?

ED INFINE

In questa ottica ci sembra irrinunciabile provare a fare qualcosa, e cominciare a considerare parte fondante del nostro sapere una vera, autentica, al limite ingenua “partecipazione” alla res politica.

Siamo immersi nel sociale ne veniamo influenzati ed in certa misura lo influenziamo, è bene dismettere la farsa della neutralità.

Anche i nostri “pazienti privati” che ci vedono sui giornali, sembrano averlo capito bene.

Queste valutazioni ovviamente sono provvisorie, in attesa che una qualche forma di ricerca indaghi l’efficacia della psicoterapia condotta da chi ha visibilità pubblica. Questa valutazione ovviamente non sta a noi, citiamo queste riflessioni con mera intenzione euristica.

E’ veramente nostro dovere partecipare e nello specifico impedire lo sfacelo della Salute Mentale che si prepara in Piemonte. E’ un nostro dovere primariamente clinico; con ciò intendiamo anche la capacità di far rete e promuovere pensiero. Creare links, presidiare svincoli, tessere trame nuove, non sono forse questi atti tipici dello psicologo e del terapeuta?

Non possiamo voltare la testa dall’altra parte questa volta. Nessuno farà qualcosa al posto nostro e nel migliore dei casi il nostro posto sarà ancora una volta tristemente vuoto.

Dobbiamo tornare ad esistere nei luoghi dove si formano giudizi e pregiudizi, onde evitare che la lamentela e la vergogna siano i nostri unici strumenti.

Se è plausibile che per chi detiene un mandato di cura effettuare i seguenti passaggi, tagliati con l’accetta per ragioni di spazio:

etica = efficacia = valutazione = ingaggio con i valutatori = azione sociale = politica

come possiamo non scendere in campo?

In tutte le altre professioni sanitarie esistono da sempre circoli simili, nel mondo medico spesso valutazioni tecniche pongono problematiche di ordine sociale. Sta alla società civile ed ai suoi rappresentanti poi prendere le decisioni.

Ma noi come categoria quante volte abbiamo “obbligato” la politica a prendere in considerazione problematiche tecniche che diventano sociali e poi cliniche?

Quante volte è accaduto l’inverso invece? Quanto spesso siamo stati obbligati a rincorrere quelle scelte fatte da altri di cui nemmeno coglievamo il senso?

Questa volta accadrà lo stesso? Ancora una volta ci squalificheremo da soli?

Non possiamo pensare che i nostri pazienti gravi che abitano strutture civili ed inclusive vengano nuovamente rinchiusi in minicomi, tanto meno siamo disposti a tollerare che ci venga risposto che la nostra protesta è solo una questione di lobbying professionale.

“Ogni vero uomo deve sentire sulla propria guancia lo schiaffo dato a qualunque altro uomo.” diceva  Ernesto Guevara, come possiamo sentirci terapeutici se non avvertiamo quella vampa e quel rossore? Se queste non sono questioni cliniche ed etiche con la C e la E maiuscole di cosa diavolo stiamo parlando?

Ai posteri..

La DGR Saitta inserisce d’autorità tutte le strutture classificate come gruppi appartamento secondo la DCR 357, nella categoria SRP3 secondo il modello Agenas-Gism: ovvero le considera tutte come strutture prive di una funzione terapeutica-riabilitativa, che possono garantire solo interventi di taglio assistenziale a bassa intensità, per pazienti con patologie lievi, croniche e stabilizzate.

Si tratta di un grave errore concettuale e di un’affermazione che non tiene conto della realtà dei fatti: forse un equivoco, dovuto all’uso comune del termine gruppo appartamento per indicare strutture molto diverse fra di loro.

Confidiamo che il previsto censimento dei pazienti inseriti e dei loro bisogni chiarirà finalmente la questione. La tanto sottolineata differenza di costi e di diffusione dei gruppi appartamento in diversi territori piemontesi non è detto che rifletta solo caos e cattiva gestione; è anche frutto del fatto che, in assenza di una programmazione centralizzata da parte della Regione, i Dipartimenti di salute mentale si sono organizzati in maniera diversa. Un po’ per differenze nell’impostazione culturale, un po’ per ragioni oggettive, come le caratteristiche geografiche e sociali dei territori.

Ad esempio nelle aree metropolitane è stato molto più difficile reperire locali adatti a rispettare i rigidi requisiti strutturali previsti per le Comunità protette di tipo A e B a costi sostenibili. Nel 1997 la DCR 357, improvvidamente, conferiva un mandato terapeutico solo a CPA e CPB, prevedendo caratteristiche strutturali analoghe a quelle delle RAF: utili per anziani e disabili, ma del tutto superflue, e a volte controproducenti, per i pazienti psichiatrici. Di conseguenza le comunità protette hanno sviluppato quasi tutte caratteristiche strutturali “pesanti”: massimo dei posti letto previsti (20), per lo più in grandi stabili indipendenti, posti in aree periferiche o rurali, o addirittura dentro complessi di tipo para-ospedaliero, contigue ad altre strutture sanitarie.

E’ del tutto improprio sostenere che sia la pesantezza strutturale, di tipo para-ospedaliero, a conferire una funzione terapeutica alle comunità. Dalla legge 180 in poi, e alla luce di tutta la letteratura internazionale, nessuno può seriamente sostenere che per riabilitare i pazienti psichiatrici serva l’ospedale o strutture che dell’ospedale riproducono la logica ambientale e organizzativa. Infatti le CPA e CPB più serie ed efficaci, nonostante i criteri della 357, fanno di tutto per non sembrare e non funzionare come ospedali in miniatura.

Diversi Dipartimenti di salute mentale piemontesi, e molti gestori privati, (soprattutto, ma non solo, nelle aree metropolitane) hanno risolto in maniera diversa il problema, affidando una funzione terapeutica anche a strutture di civile abitazione. La 357 non lo prevedeva ma nemmeno lo vietava. Così, accanto ai gruppi appartamento leggeri anche in senso funzionale, rivolti a pazienti autonomi o bisognosi di sola assistenza, sono nate altre strutture, denominate gruppi appartamento ai sensi della 357, ma rivolte a pazienti molto più gravi e bisognosi di protezione ed intensità riabilitativa assai superiori. Vere e proprie strutture terapeutico riabilitative in contesti di civile abitazione: prive dei requisiti strutturali pesanti delle comunità protette, ma con dotazioni di personale, quantitative e qualitative, simili, a volte superiori, a quelle delle CPB.

I Dipartimenti che hanno seguito questa strategia (numerosi, ma non tutti, il che spiega in parte le differenze intra-regionali), pur in assenza di accreditamento, hanno stabilito rapporti contrattuali, di convenzione o appalto, con tutti i gruppi appartamento, e dunque ne conoscono nei dettagli l’organizzazione funzionale, gli standard di personale, i costi. Sanno quali hanno funzioni assistenziali (da SRP3), quali hanno funzione terapeutica (almeno da SRP2), e possono documentarlo con assoluta precisione.

La fondatezza di queste affermazioni emergerà con il previsto censimento, ma avremmo preferito che la Regione lo accertasse prima di usare la mannaia e decidere che i gruppi appartamento, solo perché condividono ancora la vecchia denominazione ex DCR 357, sono tutti assistenziali e dunque tutti extra-lea e dunque devono condividere tutti lo stesso costo pro-capite pro-die.

Ma prevedere funzioni terapeutico-riabilitative in normali alloggi di civile abitazione, per gruppi di pazienti inferiori a venti, è forse un azzardo? Viola qualche normativa relativa alla sicurezza? E’ una bizzarria locale, di qualche dipartimento piemontese troppo disinvolto, da sanare con urgenza?

Assolutamente no. Basta dare un’occhiata alle normative di altre Regioni importanti: in Lombardia, Lazio, Toscana, possono avere caratteristiche di civile abitazione anche strutture ad elevata e intermedia intensità terapeutica (SRP1 e 2) a totale carico della sanità, fino a dieci posti. In Emilia Romagna, Veneto e Puglia sono accreditate come SRP1 e 2 strutture di civile abitazione anche oltre i dieci posti; vengono solo richiesti alcuni requisiti strutturali aggiuntivi di buon senso (numero minimo di metri quadri per stanza, almeno un bagno, anche non attrezzato per disabili, ogni 4 posti e poco altro). Non si chiamano gruppi appartamento, ma hanno gli stessi standard funzionali e di personale di alcuni gruppi appartamento piemontesi operanti da anni.

Ad esempio un gruppo appartamento (con due nuclei da 5 posti) oggetto di una recente contrattualizzazione da parte di un ASL piemontese, rispetta lo standard di un rapporto dello 0,9 fra personale in servizio e utenti: quello che la Regione Veneto prevede per le Comunità Terapeutiche Riabilitative Protette di tipo 2 (classificate come SRP2), al 100% sanitarie, di massimo 14 posti e con requisiti di civile abitazione.

In Piemonte strutture di questo tipo ospitano oggi centinaia di pazienti gravi, spesso giovani e ancora instabili, in fase precoce di malattia, che l’applicazione della DGR costringerebbe ad espellere verso le uniche strutture accreditabili come SRP1 e 2 (le vecchie CPA e CPB), visto l’abbattimento degli standard di personale e la prevedibilissima impossibilità di pazienti e comuni di farsi carico delle rette al 60%, Tale inevitabile “deportazione” (spesso dai centri urbani verso zone rurali), per i pazienti costituirebbe un’inaccettabile regressione nel percorso di cura; e quindi, per la Regione, non certo un modo per spendere meglio i soldi, come dichiarato dall’Amministrazione, né tantomeno un risparmio, essendo le strutture di civile abitazione molto più convenienti, a parità di assistenza, rispetto a quelle in cui verrebbero dirottati i pazienti.

Sì, perché a parità di standard di personale, e nonostante il più ridotto numero di posti, le strutture di civile abitazione sono più economiche di circa il 15-20%: lo dimostrano dati pubblici, incontrovertibili e facilissimi da reperire. Infatti la leggerezza strutturale, unita alla flessibilità, consentono di realizzare economie di scala (funzionamento in rete, anche con condivisione di funzioni cruciali, come la copertura notturna o la pronta disponibilità, fra strutture diverse, fra di loro integrate).

Diverse ASL piemontesi hanno riconosciuto queste potenzialità dei gruppi appartamento terapeutici e dei progetti di domiciliarità ad essi integrati, favorendone la diffusione anche come strategia di controllo dei costi della residenzialità psichiatrica (al contrario di chi li considera come posti letto in eccesso rispetto agli standard e quindi spreco di risorse sanitarie).

Dove ciò è avvenuto, è stato possibile realizzare veri percorsi terapeutici integrati (come prescritto dal Piano d’Azioni Nazionale per la Salute mentale del 2013): dimissioni progettuali ed evolutive dalle strutture residenziali, con accompagnamento graduale dei pazienti verso una reale autonomia (progetti territoriali di domiciliarità) o verso situazioni di stabilità clinica, per le quali possono essere utili, anche a medio-lungo termine, i gruppi appartamento di taglio più assistenziale (SRP3 secondo il modello Agenas)

Al contrario, dove non è stata realizzata una rete intermedia di gruppi appartamento di tipo terapeutico, è spesso impossibile colmare il divario fra l’elevata protezione delle strutture comunitarie, gli appartamenti a bassa protezione, e il trattamento ambulatoriale ordinario, il che ha reso problematiche le dimissioni, gonfiando i costi della residenzialità psichiatrica.

Dal punto di vista clinico il punto di forza degli appartamenti è soprattutto la loro normalità: sono meno colpiti da stigma e pregiudizio sociale e sono più graditi da utenti e famiglie, in quanto abitazioni qualunque: come quelle in cui vivono tutti i cittadini, parte integrante del territorio. Obiettivo della riabilitazione psichiatrica è infatti di consentire a pazienti gravemente sofferenti di curarsi nel mondo normale, sfuggendo all’emarginazione e alla perdita dei diritti di cittadinanza.

In conclusione, formuliamo le seguenti proposte di miglioramento:
• le strutture di civile abitazione, ancora definite come gruppi appartamento, ma che possiedono dimostrabili standard terapeutico-riabilitativi, devono potersi accreditare come SRP2, ovvero come strutture residenziali psichiatriche ad intermedia intensità terapeutica. Come tali devono essere a totale carico del servizio sanitario nazionale e prevedere una durata definita dei trattamenti.
• Le uniche strutture da accreditare come SRP3, extra lea ai sensi del vigente Dpcm del 2001, dovrebbero essere quelle davvero a bassa assistenza: ovvero i gruppi appartamento coperti per fasce orarie, con prevalente personale di tipo assistenziale, rivolte a pazienti già autonomi o stabilizzati.
• Per tutte le strutture, escluse le CPA e CPB, dovrebbero essere previsti i criteri strutturali di civile abitazione, al massimo integrati da quelli richiesti da alcune Regioni, come Veneto, Emilia Romagna e Puglia. Dovrebbe essere cioè emendato il criterio della DGR che, vorrebbe imporre anche alle strutture di civile abitazione pesanti requisiti strutturali aggiuntivi (che nessuna delle Regioni citate prevede) come: ascensori, bagni per disabili, stanza operatori obbligatoria, bollatrice, segnaletica interna, ecc: forse utili in strutture per disabili o anziani, ma del tutto inutili, ed anzi controproducenti, in abitazioni per pazienti psichiatrici, la cui qualità e sicurezza non dipendono certo dall’essere forzate ad assumere standard da reparto ospedaliero.

CUI PRODEST?
Riflessioni di Fantapolitica di uno Psicologo Territoriale sulla Dgr sul riordino della residenzialità psichiatrica Piemontese

Quelle che seguono sono solo fantasie, unico modo per resistere a quella che sembra essere una realtà troppo folle per essere vera.
La delibera di riordino dell’assistenza ai pazienti psichiatrici approvata ad inizio giugno dalla giunta regionale piemontese apre scenari assai cupi ed inquietanti.
Il testo ufficiale deve ad oggi essere ancora pubblicato. Circolano però dei documenti fra gli operatori che hanno scosso violentemente gli animi di tutti.
Fra le righe, ma non troppo, si prospetta una demolizione vera e propria di un sistema territoriale di eccellenza, fatto di comunità ma anche gruppi appartamento.
Vera novità della legge 180 (legge Basaglia) il gruppo appartamento si configura come un luogo in cui sia possibile lo svolgimento di programmi terapeutico – riabilitativi per utenti di competenza psichiatrica, da collocarsi in aree urbanizzate, facilmente accessibili evitando l’isolamento degli utenti.
Requisito strutturale unico e fondante è quello di possedere le caratteristiche di una civile abitazione. Una casa come la mia e la vostra dove poter “abitare” e non solo stare. In ospedale psichiatrico si “stava” e basta, aspettando la morte.
Nessuno pare soddisfatto di questa delibera, si lamentano tutti dal Servizio pubblico (i DSM) ai Comuni, dal privato profit per al privato sociale. Ultimi ma non ultime le associazioni dei familiari e dei pazienti.
In privato esponenti delle categorie su citata mi hanno detto letteralmente “ma questi sono pazzi!!”
Quindi come dicevano i Latini CUI PRODEST? A chi giova?
Facciamo delle fanta-ipotesi:
FASE 1 Le regole cui i gruppi appartamento verrebbero sottoposti (requisiti strutturali, tariffe, requisiti di personale ed altro) obbligherebbero i gestori degli stessi a rinunciare ai propri pazienti, dicendo alle ASL “per evitare perdite di esercizio e di fallire vi restituiamo i pazienti”
FASE 2 la Regione Piemonte farebbe una ricognizione dei bisogni e scoprirebbe che le ASL non sono in grado di gestire i pazienti “restituiti” dai gestori.
FASE 3 ASL e Regione Piemonte sarebbero giustamente obbligati a trovare un luogo dove “collocare” queste persone
FASE 4 A questo punto che si fa? Come si incrociano bisogni e risorse? Certo si potrebbero “ricollocare” i pazienti nelle CPA o CPB (le comunità protette), ma anche quelle non sono trattate bene dalla delibera e comunque non credo in grado di ospitare così tante persone. Quindi?
FASE 5 L’illuminazione!! Forse a quel punto qualche grande gruppo avrà pronto una soluzione. Piccoli minicomi perfettamente a norma (secondo le linee della delibera) che su economia di scala potrebbero reggere i criteri strutturali gestionali ed economici imposti dalla delibera. Questi ipotetici grandi gruppi direbbero alla Regione “beh noi abbiamo una soluzione”
FASE 6 L’autorizzazione e l’accreditamento, a quel punto necessario, di questi neo-lazzeretti da parte della Regione che “disperata” avrebbe solo questa occasione per sistemare tutte queste persone in un luogo ipercredibile (stra-accreditato) che se ne faccia carico.
Direte “beh fantasie” “teoria del complotto” “folle come i tuoi pazienti” “speculatore sulla pelle dei malati” e chi più ne ha più ne metta.
Lo anticipavo che era fantapolitica giusto? Ma a chi può giovare disintegrare un sistema di eccellenza così apprezzato in Italia e nel mondo?
Le spiegazioni fornite dalla Regione sono condivisibili: dobbiamo porre ordine, garantire equità, spendere meglio ecc.
Ma con una delibera così non si ottiene questo risultato anzi, nel lungo si spende di più e si peggiorano le condizioni della vita dei pazienti.
Questa è solo la mia fanta-opinione ma fatevi una vostra idea, leggete il documento, fra pochi giorni sarà pubblico.
A quel punto forse anche voi vi domanderete. CUI PRODEST? A chi giova…

Accreditamento o Azzeramento?

 

L’accreditamento in buona sostanza è una forma di garanzia per il fruitore finale di un servizio. Garanzia di efficacia, rispetto di standard scientifici ed etici e possibilità, per tutti noi, di una qualche forma di controllo sugli stessi.

Lo IAF – International Accreditation Forum, network mondiale per l’accreditamento: la descrive così:

“Accreditation is the independent evaluation of conformity assessment bodies against recognised standards to ensure their impartiality and competence. Through the application of national and international standards, government, procurers and consumers can have confidence in the calibration and test results, inspection reports and certifications provided”.

Se entro in una sala operatoria come paziente, e speriamo non capiti spesso, desidero fortemente che ad esempio siano perseguiti i seguenti obiettivi:

• Operare il paziente corretto ed il sito corretto
• Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico
• Identificare in modo corretto i campioni chirurgici
• Preparare e posizionare in modo corretto il paziente
• Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali
• Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
• Controllare e gestire il rischio emorragico
• Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica
• Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio
• Prevenire il tromboembolismo postoperatorio
• Prevenire le infezioni del sito chirurgico
• Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria
• Gestire in modo corretto il programma operatorio
• Garantire la corretta redazione del registro operatorio
• Garantire una corretta documentazione anestesiologica
• Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria

[fonte OMS “Guidelines for Safe Surgery” con adattamenti alla realtà nazionale da parte  del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali]

Per ciascun punto esistono poi delle check list, delle procedure e protocolli validati da rispettare alla lettera. Il tutto appoggia su una solida letteratura clinico-scientifica internazionale. Ma se parliamo di un Gruppo Appartamento per persone che hanno l’anima lacerata, definiti pazienti psichiatrici cosa mi devo aspettare come accreditamento? Quanto può questo processo somigliare alla sala operatoria?

Partiamo dalle definizioni. cos’è un gruppo appartamento.

Dopo la rivoluzione della Legge n. 180 (legge Basaglia) inglobata poi nelle Legge n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) e dopo la delibera del Consiglio Regionale del 28/01/1997, n. 357-1370 tutt’oggi in vigore seppur in discussione, si definiscono i Gruppi Appartamento : “quali soluzioni abitative per rispondere a specifiche esigenze di residenzialità assistita di tipo non asilare, rivolte a pazienti giunti in una fase avanzata del loro reinserimento sociale”.

Luoghi in cui sia possibile lo svolgimento di programmi terapeutico-riabilitativi per utenti di esclusiva competenza psichiatrica, da collocarsi in aree urbanizzate, facilmente accessibili evitando l’isolamento degli utenti.

Requisito strutturale unico e fondante possedere le caratteristiche di una civile abitazione.

Una casa come la mia e la vostra dove poter “abitare” e non solo stare.

La riabilitazione psichiatrica infatti passa anche attraverso i concetti di casa e di abitare, spesso intesi con il medesimo significato, ma in realtà possibili rappresentazioni di un modo assai diverso di vivere. Se per casa si intende un luogo ove semplicemente vivere, non occorre manifestare particolari abilità, è sufficiente “stare” e questo è possibile in ogni luogo (dall’ospedale psichiatrico ad un alloggio) e a qualsiasi livello di riabilitazione raggiunta.

Abitare, invece,  può rappresentare qualcosa di più e di diverso: acquisire contrattualità, esercitare un potere, sia esso materiale o simbolico, essere protagonisti e partecipi di quanto si sta vivendo.  Il manicomio ha simboleggiato il luogo per eccellenza del “non abitare”, ma dello “stare”; per questo la svolta della psichiatria ha focalizzato gran parte del suo interesse sulla residenzialità; la storia di un paziente psichiatrico è anche un percorso di “case”, posti che come detto  non implicano necessariamente l’abitare.

Tornando a noi come si accredita un Gruppo Appartamento?? Si rispetta il concetto di civile abitazione o no? e se si come?

Prendiamo un esempio non tanto a caso unicamente sui requisiti strutturali (esistono anche quelli organizzativi di personale ecc.):

Avere una localizzazione idonea ad assicurare l’integrazione e la fruizione degli altri servizi del territorio; Sacrosanto

Rispondere ai requisiti previsti nella vigente normativa in ordine alla eliminazione delle barriere architettoniche; Hmm già casa mia e casa vostra forse sono fuori legge. Oddio è sacrosanto che se io fossi un paziente con disabilità fisica (non è così frequente nei pazienti psichiatrici per la mia esperienza) gradirei essere assistito ugualmente. Fino ad oggi essendo personalizzati i programmi terapeutici si è sempre trovata una soluzione dal basso condivisa, si cercava cioè quella migliore per il paziente.

Svolgere un’attività di rete con gli altri servizi del territorio, in modo da favorire l’integrazione dei pazienti con la comunità locale; Sacrosanto

Essere localizzati preferibilmente nel cuore degli insediamenti abitativi o comunque in una soluzione idonea a garantire una vita di relazione, anche mediante l’utilizzo delle infrastrutture presenti sul territorio (es. piscine, cinema, ecc.), al fine di favorire il reinserimento sociale del paziente psichiatrico, una volta stabilizzato; Sacrosanto

Garantire la possibilità di raggiungere facilmente la struttura con l’uso dei mezzi pubblici e privati per garantire la continuità e la frequenza delle visite dei familiari e conoscenti; Sacrosanto

Prevedere una personalizzazione delle stanze con arredi di tipo non ospedaliero; Sacrosanto

Essere organizzati in modo da garantire l’assenza di ostacoli fisici (es. arredi o terminali degli impianti) negli spazi di transito che possono impedire agli utenti e agli operatori di potersi muovere in sicurezza, anche in caso di emergenza e/o pericolo; Sacrosanto sempre nei limiti del buon senso, sennò le nostre case rischierebbero di essere tagliate fuori.

Essere organizzati in modo da limitare il più possibile i rischi derivanti da condotte pericolose messe in atto dai soggetti ospitati in momenti di crisi (es.: entrate/uscite sorvegliate, limitazione o controllo dell’accesso a locali e/o aree pericolose); Ahi Ahi Ahi questo potrebbe facilmente portare alle posate di plastica, le porte sprangate, le sedie ancorate per terra, la video sorveglianza, niente balconi e via dicendo. Casa mia e credo le vostre non andrebbero bene.

Prevedere una segnaletica interna semplice, localizzata in punti ben visibili, chiara, con caratteri di dimensioni tali da poter essere letti anche da chi ha problemi di vista con un buon contrasto rispetto allo sfondo; In teoria è giusto ma ancora una volta le nostre case non penso abbiano questo tipo di organizzazione

Prevedere nell’ingresso della struttura la presenza di uno schema che spieghi in modo chiaro e semplice la distribuzione degli spazi della stessa; idem con patate

Garantire l’adeguamento alle norme previste dal testo unico sulla sicurezza sui luoghi di lavoro, di cui al D.Lgs. n. 81 del 9 Aprile 2008 e D.Lgs. n. 106 del 3 Agosto 2009. Il possesso di tale requisito deve essere attestato nell’ambito di un’apposita relazione tecnica redatta da un professionista abilitato; Giustissimo per il personale ma le nostre case se lo sognano.

Quindi come si fa ad accreditare un Gruppo Appartamento e che conseguenze può avere per gli ospiti che ad oggi vi abitano?

Più ci si avvicina al modello ospedaliero, o alle case di riposo, più si può star tranquilli, ma di fatto l’accreditamento più semplice sarebbe rifare i manicomi. Allora si avrebbero tutte quelle garanzie strutturali di cui sopra.

Il rischio però è che dall’accreditamento si passi in un paio di anni all’azzeramento della rete territoriale dei gruppi appartamento in Piemonte, di tutti quelli (civili abitazioni) in palazzine anni 60/70, nei centri storici, insomma in case comuni – privi di requisiti – che: verrebbero screditati prima e svuotati poi. Probabilmente sostituiti nel tempo, spostando i pazienti, in comunità perfettamente a norma che definirei Minicomi. Piccoli manicomi in cui si perderebbe l’anima della 180 conservando tutte le norme strutturali che ho elencato. Manicomi nel senso della rinascita di un pensiero fortemente istituzionalizzante e di esclusione sociale.

E quindi? Esistono alternative? La risposta è ovviamente si.

Serve la volontà politica e la cultura per sostenerle però.

Per adesso fra le varie possibilità, e ne esistono (saranno oggetto di un altro articolo), credo che preservare il concetto cardine di civile abitazione sia ancora la maggior garanzia per chi ci vive.

Toccasse a me andarci ad abitare come parte di un percorso di cura, gradirei vivere in una casa “normale” anche “sgangherata” in mezzo alla gente “normale” piuttosto che in un luogo sicuro, sovra-accreditato ma senza anima simile ai vecchi lazzaretti.