19
Nov

LA PRATICA CLINICA NELLA RESIDENZIALITA': STILE DI LAVORO O POSTI LETTO?

La salute mentale di un individuo o di un contesto relazionale, se attuato
attraverso un servizio professionale, orientato da una teoria dei
processi mentali e regolato da una contrattazione esplicita, è da
intendersi come psicoterapia (Barone, Bellia & Bruschetta, 2010).

L'articolo che viene citato in alto mette in luce un aspetto fondante della psicoterapia e cioè l'imprescindibilità di un pensiero che guidi l'azione. La psicoterapia può essere altro da quello che classicamente si intende e può avere luoghi diversi dalla stanza dello psicoterapeuta ma non può prescindere da un pensiero, da un senso che ne costituisce le fondamenta. La psicoterapia va pensata per il paziente e i pazienti non sono tutti uguali.
Ci troviamo adesso a parlare di residenzialità e di servizi di cura. Si parla di cura, di terapeuticità dei servizi. C'è chi vede i pazienti psichiatrici come individui senza speranza di miglioramento e quindi immagina come risposta a questo pensiero dei cronicari in cui garantire cibo e assistenza. C'è chi li reputa pericolosi, di una pericolosità angosciante perchè incomprensibile ed in questo caso propone una residenzialità fatta di sbarre e isolamento territoriale. C'è chi invece vede la malattia psichiatrica come la risposta umana ad una sofferenza che supera la capacità dell'individuo di farne fronte e che sfocia in una frammentazione. C'è chi coglie la complessità di una condizione esistenziale che affonda le sue radici nel mentale, nel familiare, nel sociale e pensa alla residenzialità come il luogo in cui poter lavorare a questi molteplici livelli a stretto contatto con il mondo.
C'è una lente dietro ad una pratica che con più o meno contraddizioni ne definisce il nucleo e le immagini predominanti.

In seguito alla risposta del Tar che ha bloccato la delibera 30 ci siamo trovati dentro ad una possibilità di cambiamento che se da una parte ridà forza ed energia al nostro lavoro dall'altra sembra bloccarci, dinanzi a tanta complessità. Troppe cose da fare. Troppe cose da definire. Ma poi questa delibera chi la riscrive?e se diciamo, ci esponiamo, saremo ascoltati?
Forse per essere ascoltati dobbiamo ascoltare. E se c è una cosa che viene richiesta espressamente ed imprescindibilmente dalla giunta regionale in merito ai servizi psichiatrici è quella di una definizione. Cosa fate? Cosa siete? Come lavorate?

A questa domanda si può rispondere in termini di posti letto, di ascensori più o meno presenti, di porte e di uscite di emergenza, o si può rispondere con la descrizione di una pratica clinica e di un stile di lavoro.
Noi ci abbiamo provato. Abbiamo provato a descriverci. Questo scritto vuole essere un invito rivolto ai colleghi perchè si impegnino nello stesso sforzo.

Ci piacerebbe leggere una descrizione dei servizi esistenti. Ci piacerebbe leggere degli stili di lavoro che stanno alla base di certi modi di funzionare. Forse ciò permetterebbe di uscire dal linguaggio dei posti letto e potrebbe innescare un dibattito costruttivo volto a riflettere su cosa è importante salvare e su cosa non lo è, al fine di garantire ai nostri pazienti sevizi di cura, connessi ai loro molteplici bisogni. E forse questa potrebbe essere l'occasione per confrontarci davvero su cosa intendiamo per cura in psichiatria.
Partiamo quindi dalla descrizione dello stile di lavoro della comunità alloggio presso cui lavoriamo nella speranza che questo attivi un circolo virtuoso di pensiero e di parola. I membri dell'equipe potranno contraddire o aggiungere aspetti in aperto, libero, confronto.
Sarebbe bello se si potessero sottolineare degli aspetti mancanti, che andrebbero integrati per migliorare il servizio.

COMUNITA' ALLOGGIO

UTENZA:

La comunità alloggio in cui lavoriamo accoglie 10 pazienti con caratteristiche di eterogeneità sia rispetto alla sintomatologia (prevalentemente psicotica), sia rispetto al sesso e all’età (dai 20 ai 60 anni). La caratteristica di eterogeneità è considerata vincente perché consente ai pazienti di entrare in contatto con una molteplicità di esperienze raccontate e vissute e li porta ad un confronto con differenti fasi di percorso.
Il numero definito in 10 quindi ridotto, si propone l’intento di creare un clima quanto più familiare, e di consentire la visibilità e la gestione delle dinamiche emotive e relazionali. Consente inoltre agli operatori in turno di poter fornire spazi individuali ai pazienti, e di poter garantire la qualità del tempo trascorso insieme agli utenti.

FORMAZIONE OPERATORI

Caratteristica fondante della nostra equipe è la multidisciplenarietà: psicologi, educatori, oss, 1 medico psichiatra, colf . Ciò permette di integrare differenti punti di vista e competenze e di mantenere un’attenzione integrata alla cura del luogo, alla cura del sé, alla cura delle dinamiche emotive e relazionali che emergono, partendo dal presupposto che per curare è necessario avere la competenze per vedere e per raccogliere le dinamiche in atto, in maniera tale che diventino motivo di crescita e non elementi perturbanti di un equilibrio.
Questo lavoro che invece di tacitare la follia, permette di riconoscere il suo statuto di sofferenza umana e di esperienza esistenziale, fornisce ai pazienti uno spazio di crescita: la possibilità di evolvere.
Strumenti fondamentali perché l’equipe possa svolgere questo difficile compito, sono: una mensile manutenzione dell’equipe attraverso gli incontri di supervisione; una formazione continua relativa agli aspetti clinici; uno spazio di confronto tra operatori sui macrotemi della salute mentale; riunione d’equipe settimanale per aggiornamenti sui percorsi dei pazienti, discussione delle situazioni critiche e ipotesi di strategie di intervento; passaggi di consegne giornalieri di mezzora tra gli operatori che lasciano il turno e quelli che arrivano, per evidenziare situazioni critiche e confrontarsi sul da farsi.

INSERIMENTI

I pazienti afferiscono dai CSM del dipartimento con l’obiettivo di reinserimento progressivo nel tessuto sociale. Si tratta quindi di pazienti che per condizioni cliniche necessitano di un seguimento adeguato o per quelle patologie il cui decorso verrebbe influenzato negativamente dalla permanenza nell’ambiente familiare.
Durante le prime fasi di conoscenza viene proposto un contratto di reciproco impegno tra il paziente e la comunità in cui si esplicita la comune responsabilità relativa al percorso di cura. Costituisce questo il primo passo perché il paziente possa sentirsi soggetto attivo del suo progetto.
Nelle fasi iniziali l’attenzione dell’equipe è dedicata alla raccolta di informazioni provenienti dai curanti o da figure di riferimento che hanno avuto in carico il paziente precedentemente. Successivamente, attraverso l’osservazione diretta degli operatori, il tentativo è quello di rivalutare o arricchire le precedenti immagini del paziente a rischio di cronicità. Allo stesso tempo, l’osservazione è indispensabile per mettere in luce risorse e criticità dell’utente.

PROGETTO

La strutturazione del progetto individualizzato avviene attraverso il confronto tra i curanti, l’equipe, i familiari e i pazienti. Quest’ ottica multidimensionale è condizione necessaria per la riuscita del progetto. Consente infatti di tenere in conto le diverse variabili implicate nel contesto del paziente favorendo il suo cambiamento e quello della sua rete. Un ascolto privilegiato è rivolto alla storia che la persona ci racconta di sè, ai suoi vissuti e ai contenuti della sua sofferenza. Altrettanto importante è l’esperienza che il paziente fa in comunità nel contatto con gli operatori e con gli altri utenti e che diventa nuovo bagaglio di narrazione e oggetto di lavoro.
Il principale strumento di lavoro è la relazione con le sue diverse funzioni e a molteplici livelli:
-Con l’operatore:
L’operatore è pensato come un professionista che nel suo zaino porta una formazione, una costante messa in discussione rispetto ai propri movimenti emotivi nel contatto con gli ospiti, ed una capacità di tenere un passo autenticamente impegnato e coinvolto nella relazione ed uno capace di riflessione sul processo. Si parte infatti dal presupposto che per un reale cambiamento sia necessario un incontro umano tra le parti coinvolte ma anche la consapevolezza di star svolgendo una funzione per l’altro volta ad una sua progressione.
A scopo descrittivo ne distinguiamo alcune:
funzione protesica ( l’operatore deve sostituirsi all’utente nello svolgimento di alcune mansioni)
funzione regolativa (l’operatore deve aiutare il paziente a modular comportamenti disfunzionali)
funzione confrontativa (l’operatore promuove nel paziente la messa in discussione di comportamenti disfunzionali)
funzione empatica (L’operatore si sintonizza con lo stato d’animo e il vissuto che il paziente porta consentendo così la creazione di una funzione emotiva condivisa).
Spesso un aumento negli interventi degli operatori delle ultime voci costituisce per il paziente importanti passi di progressione nel suo percorso.
Attività riabilitativa: l’operatore individua nelle risorse del paziente delle potenzialità da poter sperimentare in attività specifiche prevalentemente svolte all’esterno dalla comunità.
Diritto alla sperimentazione: a partire dal riconoscimento del paziente come soggetto in grado di rispettare regole di convivenza, la comunità pone come imprescindibili alcune poche regole lasciando poi un margine di sperimentazione al paziente finalizzato alla responsabilizzazione delle sue azioni.
-Con il gruppo:
Il gruppo è pensato come un importante risorsa per contrastare l’autismo caratterizzante il paziente psicotico, favorire la condivisione delle esperienze e pian piano una possibilità di espressione emotiva. Per questo lavoriamo prevalentemente sulla stimolazione di
Regole di convivenza: volte ad un apprendimento di modalità per incontrare il mondo ma anche finalizzate ad un aumento della percezione dei confini propri e altrui.
Confronto tra esperienze simili o diverse
Mediazione delle conflittualità e supporto al riconoscimento delle dinamiche relazionali in atto.
Questo avviene nel quotidiano, lavorando in itinere sugli accadimenti e i vissuti del tempo che trascorre ma anche attraverso una riunione ospiti con cadenza settimanale.
-con i familiari
Il rapporto con i familiari sia quando si esprime in un aperta conflittualità sia quando si esaurisce in una delega del paziente ai curanti, ha in sé elementi co-determinanti il malessere e la sofferenza del paziente. Si parte dal presupposto che il paziente non costituisce un’ isola di sofferenza ma si fa portavoce di un sistema familiare che soffre. Per questo rivolgiamo la nostra attenzione a
lavorare sulla qualità della comunicazione tra paziente e familiare
lavorare sulla conflittualità
lavorare sulla flessibilità delle immagini reciproche alle volte cristallizzate dal tempo o parziali
fare in modo che la famiglia diventi una risorsa
incoraggiare i rapporti con i servizi del territorio
lavorare sullo stigma sociale
Questo avviene nel quotidiano, mediando i contatti dei pazienti con i familiari ma anche nella presenza dell’operatore agli incontri ufficiali.
-con i servizi:
Gli operatori mantengono con i servizi un aggiornamento costante, un confronto di posizioni e osservazioni ed una collaborazione rispetto ai ruoli da assumere per favorire l’evoluzione del paziente. Ciò è finalizzato a:
favorire nel paziente il riconoscimento progressivo delle proprie difficoltà (spesso negate) e responsabilizzazione alla cura.
mantenere la continuità
fornire nuove chiavi di lettura
fornire spunti per immaginare possibilità di evoluzione
Per ciò che concerne i momenti di crisi (parentesi fisiologiche, spesso non prevedibili, ma allo stesso tempo occasione di rilettura del malessere e possibilità di crescita), le strategie di gestione adottate prevedono uno sguardo attento dell' equipe e degli invianti nel tentativo di affrontare all'interno della struttura lo stato di acuzie. In primo luogo si riconosce al paziente il momento di difficoltà, offrendo un cosiddetto periodo di "mutua" durante il quale vengono pensate specifiche modalità di intervento (incremento di colloqui in ambulatorio, momentaneo sostegno farmacologico, l'esonero da alcune attività, il tavolo e il letto crisi per potersi distanziare dalle dinamiche della comunità sentendosi protetti e visti nel proprio disagio). In alcuni casi l'evitamento del ricovero (per taluni vissuto come possibilità di "stacco" e medicalizzazione detensivo) non è stato possibile. Per altri pazienti il superamento della crisi all'interno della comunità è stato, grazie alla collaborazione dei servizi, un'occasione per vivere la crisi con dignità, alimentando la fiducia nei curanti e la speranza e consapevolezza di poter affrontare le difficoltà in modo diverso e condiviso.
-con il territorio
Il contatti con il territorio si rivelano di fondamentale importanza perché consentono ai pazienti di connettersi con il mondo reale, di sperimentare modalità e strategie di contatto con il mondo in una situazione protetta, e di sperimentare e rafforzare le loro risorse e aree funzionanti. Fornisce inoltre al paziente la possibilità di provare a togliersi di dosso l’etichetta di malato psichiatrico e di pensarsi come individuo che vive un’umana sofferenza, in uno spazio ricco di potenzialità. Per questo lavoriamo perché il paziente faccia:
sperimentazione di luoghi nuovi e situazioni nuove (attività riabilitative)
rilettura dei propri luoghi
sperimentazioni di autonomie
modulazione degli stimoli esterni inizialmente indotta dagli operatori. Si lavora perché il paziente impari a riconoscere quando uno stimolo è eccessivamente forte e metta in atto delle strategie di protezione.

QUOTIDIANO

Il quotidiano è fatto di azioni, di cose che si fanno insieme a partire dal rifare il letto fino ai piatti della sera, ma anche di momenti in cui si sta vicini, in silenzio, in ascolto di cosa accade dentro, o momenti in cui si può provare a dire cosa sta capitando. Ci sono anche momenti in cui gli operatori fanno delle cose insieme e i pazienti osservano, vivono l’esperienza indiretta della collaborazione, del confronto, della presenza di persone che si stanno occupando di loro in un altro modo, e che sono in grado di mettere dei confini e delle regole, di strutturare i tempi, e di fare ordine nel caos.
Si parte dal presupposto che le azioni non sono terapeutiche di per sé ma lo sono quando hanno alla base un pensiero e un senso orientato ad un obiettivo che non può che essere individualizzato, ovvero specifico per ogni singolo utente. Per questo si limita la standardizzazione e si tende a personalizzare spazi e tempi.
Gli unici tempi standardizzati assumono funzione di rito (caffè, pasti, terapie, riunioni), che oltre ad avere un obiettivo ordinante hanno per i pazienti anche una funzione rassicurante e strutturante.
La presenza delle colf che si occupano della pulizia generale dei locali e della preparazione dei pasti, consente agli operatori di avere il tempo e lo spazio mentale per stare con i pazienti, raccogliere ciò che accade e lavorare sulle dinamiche emotive e relazionali. Nello stesso tempo fare delle cose con i pazienti (rifare il letto, preparare il caffè, riordinare la cucina a sera, avere attenzione e cura dei locali) fornisce la possibilità di veicolare messaggi simbolici di ordine, attenzione, struttura del sé ma consente anche agli operatori di entrare in una dimensione intima con l’utente che dice molte cose di se attraverso gli oggetti e il rapporto con essi (basti pensare all’armadio dei pazienti, ai loro comodini, agli oggetti in essi contenuti, ai ricordi). Gli oggetti costituiscono un elemento che media tra l’interno e l’esterno, tra il sé e l’altro ed è quindi importante veicolo di lavoro.
Il tempo insaturo, apparentemente vuoto costituisce un elemento chiave di lavoro. Può infatti essere utilizzato per l’osservazione di ciò che accade, per l’emergenza di nuove cose, per il pensiero dell’operatore su eventuali interventi o linee d’azione. Un attenzione è quindi rivolta al non riempimento del tempo.
Lo spazio è considerato un ulteriore elemento chiave, la cura e l’attenzione all’estetica, l’ambiente quanto più familiare, la non presenza di mobilio o presidi medici, favorisce la creazione di un clima interno oltre che esterno, di condivisione su un piano umano prima che medico e di dignità di persona e di sofferenza.
Si sceglie di limitare al massimo gli spazi chiusi. L’apertura consente infatti uno spazio mentale e fisico di incontro tra la regola e l’accettazione di essa. La possibilità di lavorare su cosa e permesso e cosa non lo è, invece di fornirlo a priori, consente un esperienza di introiezione della regola ed un lavoro sulle motivazioni e mondi sottostanti alla fatica di rispettarla. Permette inoltre al paziente di sperimentarsi come soggetto su cui si investono energie e su cui si appoggia una fiducia di riuscita.
All’interno dell’equipe si individuano due operatori di riferimento per ogni paziente. Le funzioni di questa figura sono molteplici: raccordo e contenitore della storia, dei momenti critici, delle evoluzioni del paziente; referente e narratore di tutto questo in equipe; supporto del paziente e alleanza con le sue posizioni e richieste.
Una importante funzione di triangolazione a molteplici livelli permette al paziente di sperimentare diverse posizioni, non sentirsi mai solo nella propria, e abdicare ad altri funzioni che lui non riesce a svolgere ma necessarie alla sua cura. Consente inoltre di uscire dall’impasse in situazioni in cui la rigidità del paziente si manifesta in tutta la sua forza. Questa funzione è svolta dall’operatore in turno non direttamente coinvolto nello scambio con il paziente (in turno c’è sempre una minima presenza di due operatori), dal medico (presente in comunità nelle situazioni più critiche e nelle riunioni d’equipe o comunque disponibile nella reperibilità telefonica), dal medico di riferimento dell’ambulatorio.

Compito della cosiddetta "residenzialità leggera" è quello di aiutare i pazienti a rileggere la propria storia, costellata di sofferenza e caoticità, lavorando su una progressiva scoperta di quelle risorse, che per quanto carenti e nascoste, potranno consentire all'utente di trovare una dimensione adatta a sè. Tutto questo può avvenire tramite un concetto di cura che comprenda aspetti terapeutici e riabilitativi. Diritto imprescindibile di ogni malato, ma prima ancora di ogni cittadino. Ci auspichiamo che tutto questo non venga spazzato via per il bene del paziente, di chi se ne prende cura e della società civile a cui tutti noi apparteniamo.. con le nostre difficoltà, le nostre fragilità, la nostra voglia di cambiare...in meglio...

Silvia Veltri, Psicologa, operatrice di comunità.
Maria Laura Trifilò, Psicologa Psicoterapeuta, operatrice di comunità.

19
Nov

Interrogarsi sulla follia : necessità e dovere.

All’inizio degli anni settanta si è realizzata a Mendrisio un’esperienza di Socioterapia pressoché unica nel suo genere che ha positivamente influenzato i decenni successivi nell’ambito della Psichiatria cantonale
La Socioterapia, settore professionale che deriva dalla Sociologia Clinica, si è sviluppata come un’insieme eterogeneo di interventi basati sull’interazione tra più persone, gruppi o collettività ritenute in difficoltà. Storicamente, questo approccio è stato utilizzato soprattutto negli ospedali psichiatrici, quando ci si è accorti degli effetti devastanti che creava la concezione statica e custodialistica di tali istituzioni. Infatti, la permanenza prolungata in tali luoghi di cura sviluppava nei pazienti una vera e propria identificazione con il sistema, che impediva loro qualsiasi forma di recupero spontaneo. La Socioterapia, introducendo nuove possibilità d’intervento affidate ai pazienti stessi, evidenziò una serie di strategie volte al recupero e al potenziamento della parte “sana” dell’individuo problematico.
La sociologia clinica è una disciplina eclettica di tipo pratico-umanistico che cerca di migliorare la qualità della vita delle persone attraverso la valutazione critica delle opinioni, delle linee di condotta politica e delle attività pratiche con una attenzione al miglioramento della situazione ed all'intervento, inteso come creazione di nuovi sistemi ovvero come cambiamento dei sistemi esistenti.
Il sociologo clinico tenta di trasporre le teorie e le metodologie della sociologia in un meccanismo di interventi praticabili che aiuti nella produzione di un cambiamento sociale accettabile per tutte le persone coinvolte nelle conseguenze delle trasformazioni sociali che ne derivano.
L'ipotesi della socioterapia è che non vi sia un concetto astratto di disagio ma che si debba fare riferimento ad una serie di ambiti, alcuni dei quali sono intimamente legati alla deriva storica dei media: il succedersi di media via via dominanti che crea periodi iniziali di disagio in relazione dell'obsolescenza di quello precedente e nella fase di consolidamento di quello successivo.
A Mendrisio il concetto di socioterapia è stato applicato in riferimento al pensiero di J. Oury che si basa principalmente sulla teoria della psicoterapia istituzionale. La sua pratica ha trasformato l’ambiente dell’ospedale psichiatrico in un luogo umano di cura (curare le persone non vuol dire semplicemente dargli dei farmaci), basato sulla libertà di circolazione, che può essere mantenuta però solo con l’impegno costante. L’interessante è proprio che in un ambiente di libera circolazione ci sia la possibilità di creare conflitti, non per far arrabbiare la gente, ma per creare la vita: solo a partire dai conflitti c’è l’occasione di parlare e di cercare di migliorare le relazioni. Il concetto di libertà di circolazione non è però così semplice come potrebbe sembrare; dal momento che può capitare spesso che le persone girino in tondo “senza concludere niente”. Bisogna perciò creare delle occupazioni. Di conseguenza si evidenzia un altro concetto di base: la polivalenza. Ogni membro del personale ha una multi appartenenza ad équipe diverse e, questa circolazione da uno spazio all’altro, da una funzione all’altra, produce una serie di effetti. C’è una formazione continua, con la possibilità di trovare un percorso individuale e c’è un effetto di rottura delle barriere con la creazione di aperture da un ambiente all’altro.
La psicoterapia istituzionale privilegia la presa in carico e si serve dell’offerta per suscitare una domanda. Questa è la specificità del suo metodo: è il rovescio dell’atteggiamento di attesa, tipico del rapporto terapeutico a ruoli definiti. È una clinica nuova, che prende in conto contemporaneamente il soggetto, il gruppo di operatori e l'istituzione. Se si pratica in una relazione sociale come quella attuale, dispersa e burocratizzata, se si è a contatto con la rete di servizi, il sapere della psicoanalisi è un intralcio qualora si irrigidisca in un formalismo dogmatico; è invece una risorsa se diventa un metodo esportabile che permette di lavorare insieme ad operatori che hanno approcci tecnici differenti. È proprio questa la risorsa della psicoterapia istituzionale.
A questo proposito l’intervento socioterapeutico assume oggi rilevanza essenziale nello sviluppo delle pratiche di aiuto e di cura nei vari ambiti istituzionali. I concetti di lavoro che fanno riferimento all’Altro sociale e ai luoghi di incontro non possono che svilupparsi in un ambiente che favorisca la relazione e che diventi esso stesso istanza terapeutica privilegiata, assumendo la connotazione di spazio terapeutico per il reinserimento e per la presa a carico dei vari aspetti sociali e relazionali, da parte dei diversi operatori coinvolti.
A pochi importa modificare fattualmente i destini dei malati, si preferisce negarli o normarli, o compatirli. Interrogarsi sulle ragioni della follia: a volte frutto di ben comprensibili gironi concentrici di sopraffazioni e miserie è ancora oggi più che mai necessario e doveroso.

Andrea Mazzoleni, socio terapeuta, novembre 2015

11
Nov

INTERVISTA A PEPPE DELL'ACQUA SUL "RIORDINO" DELLA PSICHIATRIA PIEMONTESE

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"MISSILI INTELLIGENTI SULLA RESIDENZIALITA'? SI', MA PER RISCOPRIRE IL SENSO VERO DELLA CURA"
Lo psichiatra triestino spiega il significato del suo intervento alle "giornate basagliane"

Se disponessi di missili intelligenti, li userei per abbattere in modo mirato tutte le strutture residenziali psichiatriche che hanno sostituito i vecchi manicomi, mantenendone di fatto la logica”. Firmato: Peppe Dell’Acqua. Il celebre psichiatra salernitano, che iniziò a lavorare con Franco Basaglia e che fino al 2012 ne è stato il materiale successore, dirigendo il Dipartimento di Salute Mentale di Trieste, ha spiazzato molti colleghi torinesi, che il 23 ottobre erano accorsi ad ascoltarlo al Caffè Basaglia di via Mantova, ospite d’onore delle “giornate basagliane”.

Ma come? L’evento non era stato organizzato innanzitutto per difendere la residenzialità psichiatrica piemontese? Per contrastare, sul piano culturale, la delibera della Regione Piemonte che rischia di stravolgere la rete di comunità e appartamenti costruita negli anni, grazie anche alla fatica e alla dedizione di tanti operatori “progressisti”?

In realtà, chi conosce meglio la storia dei servizi di Trieste non ha motivi per stupirsi, perché la polemica contro i “nuovi contenitori istituzionali” da sempre contraddistingue quell’esperienza, così come ben noto è lo stile comunicativo impetuoso e provocatorio di Dell’Acqua .

Ma al Caffè Basaglia non è stato possibile, per ragioni di tempo, sviluppare il dibattito e lo sconcerto di molti, e le tante domande che ne sarebbero derivate, sono rimasti senza risposta. Per questa ragione abbiamo ricontattato Dell’Acqua, il quale ha dato molto cortesemente la disponibilità a proseguire il discorso per telefono, in attesa di poterlo riprendere di persona, quando riuscirà a tornare a Torino.

Caro Dr. Dell’Acqua, la sua provocazione sulla necessità di “bombardare” tutte le strutture residenziali, senza distinzione fra pesanti e leggere, ha destato parecchio scalpore fra gli operatori piemontesi. Ci aiuti a capire meglio che cosa intendeva. Non esiste nemmeno una residenzialità buona e una cattiva? Davvero pensa che tutte le esperienze si equivalgano e che tutte siano solo una riedizione del manicomio?

Certamente no, non è quello che intendevo. E’ evidente che quella sui missili intelligenti è una provocazione, il cui scopo è invitare tutti a ritrovare uno sguardo critico: occorre innanzitutto ripensare a che cosa si intende per cura in salute mentale, che cosa significa affrontare, attraversare il disturbo mentale. So bene che anche nella cosiddetta residenzialità, tra gli operatori di base, si trovano i mille “nuovi Basaglia”, che, come dice Franco Rotelli, ogni giorno danno l’anima e tengono vivi i principi della riforma psichiatrica”.

E allora qual è il rischio che vede per le strutture residenziali?

“Il rischio è rimanere imprigionati nella logica del posto letto, far prevalere ancora una volte la psichiatria dei contenitori: il contenitore per le acuzie, che è il repartino ospedaliero; il contenitore per la sub-acuzie, che è la clinica convenzionata; e i contenitori per la cronicità, che sono le cosiddette residenze. Il problema è quando le comunità, o gli appartamenti, non sono contesti di cura, o abitazioni, ma luoghi dove stare: posti letto da occupare, e non occasioni per vivere ed evolvere nel mondo, attraversando il proprio disturbo. Non bisognerebbe mai parlare di posti letto ma di progetti e di percorsi”.

Qual è la differenza?

“Il progetto è sempre individuale, costruito su misura per i bisogni di quella particolare persona, è un concetto dinamico. Invece il posto letto è uguale per tutti, richiama innanzitutto la necessità di essere occupato, in modo statico. In una struttura che funziona come un insieme di posti letto, si sta; non si abita, non si evolve, non si vive. E non importa che sia una “bella struttura”; che i locali siano puliti, accoglienti o addirittura eleganti. Gli operatori devono resistere alla fascinazione del “bel luogo dove stare”, che è una riproposizione del modello del “buon manicomio”, a cui Basaglia si è sempre opposto con straordinaria determinazione”.

Ma in che senso i progetti devono sempre essere individuali? Non riconosce un ruolo terapeutico alla dimensione gruppale? Cioè al condividere la quotidianità con altre persone come esperienza terapeutica, che insegna ad “accorgersi dell’Altro”, ad acquisire competenze relazionali da spendere nel mondo?

“Certamente sì, a Trieste lo chiamiamo “abitare insieme”; si tratta di progetti per piccoli gruppi, in genere sei, massimo otto persone, in normali abitazioni. So che anche in Piemonte esistono diverse esperienze simili. Abitare è una prospettiva molto diversa dall’ “essere collocati” in una struttura. Sono situazioni che il Centro di salute mentale gestisce in collaborazione con il privato, mantenendo la titolarità del progetto complessivo; noi parliamo di co-progettazione, il che non significa semplice subalternità del privato al pubblico, ma nemmeno delega in bianco ad un soggetto terzo, attraverso il pagamento di una retta. In Friuli Venezia Giulia, come in altre Regioni (Emilia Romagna, Campania) abbiamo potuto sviluppare al meglio questo tipo di approccio grazie all’introduzione del cosiddetto budget di salute

Come funziona?

E’ un meccanismo amministrativo grazie al quale l’Asl può definire una previsione di spesa per una persona (un budget appunto) da utilizzare secondo un progetto personalizzato; ovvero, non solo per pagare una retta, acquistare un pacchetto preformato messo a disposizione da un fornitore, bensì per contrattare con l’utente e con il fornitore, o anche con più fornitori per aspetti diversi (ad esempio abitazione, lavoro, tempo libero), progetti fatti su misura e flessibili. In questo modo non è l’utente che deve adattarsi alla “struttura” ma il progetto che viene adattato ai bisogni della singola persona. La residenzialità, intesa come abitare, in un appartamento o in una convivenza protetta, non può rimanere scollegata dal progetto di vita complessivo, non può significare fuoriuscita dal mondo normale”.

Nell’ambito di questi progetti, operatori del Csm possono lavorare fianco a fianco con operatori del privato? In Piemonte è stata messa fortemente sotto accusa la cosiddetta commistione fra pubblico e privato.

Certo che possono, anzi devono! Il servizio pubblico deve garantire e coordinare tutti i percorsi di cura, non deve mai fornire deleghe in bianco o limitarsi a produrre, in modo formale, procedure di “invio”. Deve essere presente, con personale proprio, in tutte le fasi del percorso terapeutico e riabilitativo, che è sempre espressione della presa in carico territoriale. Per questo insistiamo sul ruolo del centro di salute mentale aperto 24 ore. Il rapporto fra pubblico e privato deve essere di partnership, di co-progettazione, attraverso procedure amministrative corrette e trasparenti, come quelle che il budget di salute consente. L’idea per cui la separazione deve essere rigida e assoluta, o fa tutto il pubblico o fa tutto il privato, è assurda”.

Lei insiste molto sulla personalizzazione dei percorsi. E’ informato che, a margine della delibera sulla residenzialità, la Regione Piemonte ha intimato ai servizi di non ricorrere a progetti individuali, di domiciliarità o per piccolo gruppo, in quanto non previsti dalla normativa?

Per l’appunto, come dicevo all’inizio, si tratta di ritrovare uno sguardo critico, tornare a ragionare su cosa significa cura in salute mentale. Il pericolo è attuare il cambiamento attraverso il “riordino” del peggio, cioè l’assoluto paradosso: eliminare quello che funziona bene e far diventare modello unico ciò che funziona peggio, il sistema dei posti letto e dei contenitori rigidi, separati dalla presa in carico, al di fuori dei quali non esiste più nulla; un sistema che non cura ma al contrario coltiva la malattia e produce cronicità ed esclusione”.

In conclusione, se abbiamo capito bene il messaggio agli operatori piemontesi atterriti dalla delibera sul riordino della residenzialità non è: “siate felici se vi fanno chiudere bottega…”

Ma no, certamente no. Piuttosto vuole essere: approfittatene, approfittiamone, per ripensare al nostro modo di lavorare, per tornare a dibattere, a far girare le idee. Non limitiamoci a difendere l’esistente, ma mobilitiamoci per diffondere le buone pratiche, sulle quali, evidentemente, non si è discusso a sufficienza e non sono abbastanza conosciute e sostenute

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